<h3>患者陳萬*，男性，38歲。因"跌傷左肘關(guān)節(jié)疼痛伴屈伸受限3周余"就診。傷后曾自敷＂中藥＂，其后在多家醫(yī)院門診治療，但關(guān)節(jié)疼痛無緩解而且繼發(fā)功能障礙。入院診斷：左橈骨頭骨折（Mason III型）、左尺骨冠突骨折（Regan-Morrey Ⅰ型）、創(chuàng)傷性肘關(guān)節(jié)僵硬</h3> <h3>Radial Head / Neck Fracture 的Mason分型：</h3><h3>I型：骨折無移位；</h3><h3>II型：骨折有分離移位。骨折塊有大小，有時(shí)小骨折塊嵌如關(guān)節(jié)間隙或游離于肱橈關(guān)節(jié)外側(cè)緣；</h3><h3>III型：橈骨頭粉碎性骨折。橈骨頭呈粉碎狀，移位或無移位；</h3><h3>IV型：橈骨小頭骨折并肘關(guān)節(jié)脫位。</h3><h3><br /></h3><h3>Mason Johnson classification of Radial head and neck fractures</h3><h3>I Nondisplaced</h3><h3>II Minimally displaced with depression, angulation and impaction</h3><h3>III Comminuted and displaced</h3><h3>IV Radial head fractures associated with dislocation of the elbow</h3> <h3>Regan和Morrey將冠突骨折分為三型：</h3><h3>I型為冠突尖的撕脫性骨折；</h3><h3>II型為骨折塊<50%冠狀大小；</h3><h3>III型為骨折塊大小超過冠突大小的50%者。</h3><h3>每一型骨折又根據(jù)是否合并肘關(guān)節(jié)脫位分為A、B兩亞型。</h3><h3><br /></h3><h3>ODriscoll等人提出了另一種基于骨折線解剖位置的分型方法：</h3><h3>I型為涉及冠突尖部的骨折；</h3><h3>II型為骨折線涉及前內(nèi)側(cè)突起的骨折；</h3><h3>III型則為通過冠突基底部的骨折。</h3><h3>根據(jù)冠突骨折塊的大小，上述三型骨折還可以細(xì)分為更多的亞型。</h3> <h3>Cage 等對(duì)冠突軟組織附著研究表明:</h3><h3>Ⅰ型骨折區(qū)為冠突尖部, 并無關(guān)節(jié)囊附著;</h3><h3>Ⅱ型骨折區(qū)為肘關(guān)節(jié)前方關(guān)節(jié)囊附著點(diǎn);</h3><h3>Ⅲ型骨折區(qū)為肘關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)副韌帶前束及肱肌的附著點(diǎn)。 </h3> <h3>尺骨冠狀突O'Driscoll分型（2003）</h3><h3>1、冠狀突尖骨折：骨折塊高度≤2mm，骨折塊高度＞2mm；<br /></h3><h3>2、冠狀突前內(nèi)側(cè)面骨折：前內(nèi)側(cè)緣骨折，前內(nèi)側(cè)緣骨折+冠狀突尖骨折；前內(nèi)側(cè)緣+高聳結(jié)節(jié)（±冠狀突尖）骨折；</h3><h3>3、冠狀突基底部骨折：冠狀突體部和基底部骨折；經(jīng)鷹嘴骨折脫位時(shí)的冠狀突基底部骨折。</h3><h3><br /></h3><h3>O'Driscoll認(rèn)為, 維持肱尺關(guān)節(jié)的穩(wěn)定須具備三個(gè)條件: 完整的關(guān)節(jié)面、 完整的內(nèi)側(cè)副韌帶前束和橈側(cè)副韌帶復(fù)合體。</h3><h3><br /></h3> <h3>術(shù)前三維CT</h3> <h3>從CT片看，橈骨頭骨折為Mason III型，術(shù)中可直視確認(rèn)</h3> <h3>根據(jù)Regan-Morrey 分型 , 該患者尺骨冠突骨折為</h3><h3>Ⅰ型（ 冠突頂部小塊撕脫骨折），可認(rèn)為其不影響肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，且傷后3周選擇保守治療。</h3><h3><br /></h3><h3>Morrey 等經(jīng)實(shí)驗(yàn)研究證實(shí), 冠突骨折超過原高度的1/2 時(shí), 會(huì)明顯影響肘關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性, 則需要手術(shù)恢復(fù)冠突高度的1/2 以上, 并修補(bǔ)或重建尺側(cè)副韌帶前束。</h3> <h3>個(gè)人認(rèn)為橈骨頭Mason2-3型骨折并不是必須手術(shù)</h3><h3>，但對(duì)于尚不穩(wěn)定的骨折，在處理肘關(guān)節(jié)失穩(wěn)、關(guān)節(jié)內(nèi)游離體、關(guān)節(jié)松解術(shù)的同時(shí)中閉合復(fù)位微創(chuàng)內(nèi)固定，有利于即刻功能鍛練，肯定是個(gè)不錯(cuò)的選擇。</h3> <h3>側(cè)臥位，使用2.7mm關(guān)節(jié)鏡系統(tǒng)，4.0mm刨削系統(tǒng)</h3> <h3>關(guān)節(jié)內(nèi)大量炎性滑膜增生及軟骨碎片</h3> <h3>先清理橈骨頭周緣異常組織</h3> <h3>環(huán)狀韌帶緣的炎性滑膜清理后，橈骨頭清晰顯露</h3> <h3>橈側(cè)副韌帶存在部分撕裂，外側(cè)髁軟骨撞擊傷</h3> <h3>肘關(guān)節(jié)僵硬患者行關(guān)節(jié)松解術(shù)后并不代表關(guān)節(jié)是穩(wěn)定的，還需進(jìn)行穩(wěn)定性測試。</h3> <h3>旋轉(zhuǎn)橈骨頭，可以發(fā)現(xiàn)移位的橈骨頭骨折塊</h3> <h3>在動(dòng)態(tài)觀察及勾探中發(fā)現(xiàn)，雖已傷后3周多，橈骨頭骨折并末愈合穩(wěn)定，分析與橈骨頭360度為關(guān)節(jié)軟骨覆蓋導(dǎo)致血供不足，以及關(guān)節(jié)液滲入骨折間隙影響愈合有關(guān)。</h3> <h3>另一骨折塊，位置可，但勾探發(fā)現(xiàn)亦未愈合</h3> <h3>核實(shí)為部分移位的Mason III型橈骨頭骨折</h3> <h3>對(duì)移位骨折塊用探勾進(jìn)行試復(fù)位及測量評(píng)估</h3> <h3>深部可同時(shí)見到尺骨冠突骨折</h3> <h3>前內(nèi)骨折塊大小約4x4x3mm，非承重區(qū)且無合適內(nèi)置物固定，予以去除修整，避免影響關(guān)節(jié)活動(dòng)及形成游離體</h3> <h3>前外側(cè)大骨折塊，大小約2.2x8x8mm</h3> <h3>先在關(guān)節(jié)腔置入1枚導(dǎo)針做為鉆釘方向的參照</h3> <h3>鉆入3.0mm Hebert空心雙頭加壓釘導(dǎo)針</h3> <h3>空心鉆擴(kuò)孔</h3> <h3>用探勾加壓、復(fù)位骨折間隙臺(tái)階</h3> <h3>置入雙頭加壓釘</h3> <h3>對(duì)釘尾進(jìn)行埋頭處理，防止旋轉(zhuǎn)時(shí)磨蹭環(huán)狀韌帶</h3> <h3>骨折間隙完美閉合，小臺(tái)階消失</h3> <h3>肱骨外側(cè)髁軟骨部分缺損，部分外側(cè)副韌帶撕裂，但肘關(guān)節(jié)外側(cè)穩(wěn)定測試尚可</h3> <h3>清理骨折面，去除不穩(wěn)定小碎片</h3> <h3>建立外上入路，進(jìn)入鷹嘴窩探查及清理，在以往的手術(shù)中，此處易積聚游離骨片</h3> <h3>發(fā)現(xiàn)游離骨折塊，予清除</h3> <h3>建立前外、前內(nèi)入路，進(jìn)入肘關(guān)節(jié)前方清理及松解</h3> <h3>冠突骨折面</h3> <h3>從前向后看，冠突與肱骨滑車面光滑</h3> <h3>前方炎性滑膜，予以清理</h3> <h3>再次從后外入路進(jìn)入關(guān)節(jié)間隙，評(píng)估冠突與滑車軌跡。此處可以見到陳舊的冠突軟骨面損傷。</h3> <h3>動(dòng)態(tài)評(píng)估冠突與滑車軌跡</h3> <h3> 肘關(guān)節(jié)無骨折的僵硬手法松解是一種有效的治療選擇。但對(duì)于合并有不穩(wěn)定骨折的肘關(guān)節(jié)僵硬，無論是否骨折移位，關(guān)節(jié)鏡手術(shù)絕對(duì)是一種視野清晰、讓人放心、治療確切有效的方法。</h3> <h3>術(shù)后肘關(guān)節(jié)手術(shù)入路外像</h3> <h3>術(shù)后3天病房主動(dòng)功能訓(xùn)練</h3> <h3>術(shù)后DR片</h3> <h3>術(shù)后應(yīng)該盡早進(jìn)行肘關(guān)節(jié)主動(dòng)功能鍛煉。早期活動(dòng)被認(rèn)為能恢復(fù)肘關(guān)節(jié)周圍肌群的力量從而能成為肘關(guān)節(jié)有效的動(dòng)力穩(wěn)定因素。</h3> <h3>李百川</h3><h3>主任醫(yī)師，廣西醫(yī)科大學(xué)碩士生導(dǎo)師，廣西醫(yī)科大學(xué)第四附屬醫(yī)院/柳州市工人醫(yī)院運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)與肩肘外科主任。</h3><h3> 任國際矯形與創(chuàng)傷外科學(xué)會(huì)（SICOT）中國部肩肘外科學(xué)會(huì)第一屆委員、中國醫(yī)師協(xié)會(huì)骨科醫(yī)師分會(huì)肩肘外科專業(yè)委員會(huì)委員、中國醫(yī)療保健國際交流促進(jìn)會(huì)骨科分會(huì)肩肘外科學(xué)組全國委員、泛珠三角區(qū)域運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)聯(lián)盟（PPRD-SMA）常務(wù)理事、廣西醫(yī)學(xué)會(huì)運(yùn)動(dòng)醫(yī)療分會(huì)常委、廣西中西醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì)常委、柳州市醫(yī)學(xué)會(huì)運(yùn)動(dòng)醫(yī)療分會(huì)主任委員。</h3><h3> 擅長運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)及關(guān)節(jié)鏡外科、肩肘外科、關(guān)節(jié)外科、創(chuàng)傷骨科（嚴(yán)重骨盆骨折及四肢骨折微創(chuàng)治療） </h3><h3> 曾在德國巴伐利亞州及北萊茵-威斯特法倫州、美國賓夕法尼亞州匹茲堡大學(xué)UPMC運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)中心、香港威爾士親王醫(yī)院運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)科訪問學(xué)習(xí)。發(fā)表專業(yè)核心期刊論文16篇，參編骨科專業(yè)書籍2冊(cè)?！吨袊M織工程研究》雜志審稿專家。</h3><h3><br /></h3> <h3>UPMC is close to Mount Washington(Pittsburgh)</h3>