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《胸椎管狹窄癥》

楊旭 小醫(yī)學骨

<h3></h3><h3>　　胸椎管狹窄癥指的是先天性或后天退變因素等不同病因?qū)е碌淖倒軆?nèi)韌帶肥厚與骨化、椎間盤硬性突出或椎體后緣離斷、椎體后緣骨贅、椎管發(fā)育性狹窄等病理改變中的單一或多種因素共同作用致使胸椎管有效容積減小、導致胸脊髓及神經(jīng)根受壓而產(chǎn)生產(chǎn)生相應(yīng)的臨床癥狀和體征的疾病，相比我們所熟知的頸椎病、腰椎間盤突出癥等脊柱退行性變，胸椎管狹窄癥相對較少為我們所知。 最常見的引起胸椎管狹窄癥的病因有三個：胸椎黃韌帶骨化（ossification of ligamentum flavum，OLF）、胸椎間盤突出（thoracic disc herniation，TDH）、和胸椎后縱韌帶骨化（ossification of posterior longitudinal ligament，OPLL）。胸椎管和胸脊髓特殊的解剖和生理特點導致該疾病致癱率高、手術(shù)風險極大，胸脊髓的血液供應(yīng)是全脊髓的薄弱區(qū)，血液供應(yīng)主要依靠相應(yīng)椎體節(jié)段血管分支吻合而成，極易造成缺血，嚴重的胸椎管狹窄壓迫進入椎管的節(jié)段血管有時會造成疾病的迅速進展。而且胸椎管內(nèi)徑遠較頸椎及腰椎管窄，胸脊髓的儲備間隙很小，這樣往往造成疾病進展十分迅速，同時對我們的手術(shù)操作提出了極高的要求。<span style="-webkit-tap-highlight-color: rgba(0, 0, 0, 0);">近來，山大二院西院區(qū)骨科趙斌主任醫(yī)師、陸向東副主任醫(yī)師、王永峰副主任醫(yī)師團隊診治了大量胸椎管狹窄癥相關(guān)病例，為大家?guī)硐嚓P(guān)報道。</span><br></h3><h3><br></h3><h3></h3> <h3><font color="#ed2308"><b>相關(guān)病例介紹（一）：</b></font></h3> <h3>　　男性患者，58歲，主因腰部困痛伴雙下肢無力3年，加重2月入院，查體：鞍區(qū)及雙下肢感覺未見明顯異常，左下肢髂腰肌、股四頭肌肌力4級，脛前肌肌力1級，踇背伸肌、趾屈肌肌力3級，右下肢髂腰肌、股四頭肌肌力3級，脛前肌、踇背伸肌肌力0級，趾屈肌肌力1級；雙下肢肌張力均增高；雙下肢膝反射、跟腱反射亢進，雙側(cè)Babinski征陽性。以下為患者術(shù)前影像學資料：<br></h3> <h3>超聲骨刀下行胸4-腰2全椎板減壓，完整取下整塊椎板，于胸腰段胸11至腰2雙側(cè)椎弓根置入多軸螺釘8枚，維持脊柱穩(wěn)定性。</h3> <h3>術(shù)后復查MRI及CT，可見脊髓后方壓迫均已解除，脊髓前后方均可見流通的腦脊液信號。術(shù)后查體患者雙下肢運動功能較術(shù)前明顯好轉(zhuǎn)。</h3> <h3><font color="#ed2308"><b>病例介紹（二）：</b></font></h3> <h3>　　女性患者，64歲，主因雙下肢麻木無力2年，加重4月入院，胸椎MRI示：T9、12、L2椎間盤突出，Ｔ8-L2階段椎管狹窄。查體：脊柱呈正常生理曲度存在，胸9-12棘突及椎旁軟組織壓痛及叩擊痛陽性。平臍水平以下淺感覺減退，雙下肢髂腰肌、股四頭肌肌力III級，脛前肌、踇趾背伸肌、趾屈肌V級，雙下肢肌張力稍高，雙側(cè)膝反射、跟腱反射未見明顯異常。雙下肢Babinski征可疑陽性。以下為患者的術(shù)前影像學資料：<br></h3> <h3>　　超聲骨刀下行胸7-腰2全椎板減壓，完整取下整塊椎板，于胸腰段胸11至腰2雙側(cè)椎弓根置入多軸螺釘8枚，維持脊柱穩(wěn)定性。<br></h3> <h3>　　術(shù)后復查CT，MRI，可見后方壓迫完全解除，胸段脊髓前后均可見流通的腦脊液信號?；颊咝g(shù)后查體：脊柱呈正常生理曲度存在，平臍水平以下淺感覺減退較術(shù)前好轉(zhuǎn)，雙下肢髂腰肌、股四頭肌肌力V級，脛前肌、踇趾背伸肌、趾屈肌V+級，雙下肢肌張力稍高，雙側(cè)膝反射、跟腱反射未見明顯異常。雙下肢巴彬斯基征陰性?；颊咦允鲂g(shù)后感覺障礙較術(shù)前明顯好轉(zhuǎn)，通過椎管后壁切除擴大椎管容積，對受壓脊髓進行徹底減壓，通過術(shù)后查體，患者術(shù)后感覺、運動功能均較術(shù)前明顯改善。<br></h3> <h3><font color="#ed2308"><b>病例介紹（三）：</b></font></h3><h3> 男性患者，31歲，主因雙下肢麻木無力1年余入院，該患者曾于2011年因從約7米高處墜落傷致多節(jié)段胸腰椎骨折，于外院行后路復位椎弓根釘內(nèi)固定術(shù)，骨折已愈合，內(nèi)固定已取出，術(shù)后5年出現(xiàn)雙下肢麻木無力，行胸椎MRI：胸10-11節(jié)段椎管狹窄。以下為該患者的術(shù)前影像學資料： 患者術(shù)前體征：雙側(cè)肋弓平面以下淺感覺減退，左側(cè)為重，雙下肢小腿內(nèi)外側(cè)、足背、足底淺感覺減退，以右小腿外側(cè)為重；左下肢髂腰肌、股四頭肌肌力4-級，踇背伸肌、趾屈肌肌力3+級，脛前肌肌力4級，右下肢髂腰肌、踇背伸肌肌力3級，股四頭肌、脛前肌、趾屈肌肌力4-級；雙下肢肌張力稍高；右下肢膝反射稍亢進、踝反射未見明顯異常，左下肢膝反射、踝反射未見明顯異常。雙下肢Babinski征陰性。ASIA分級為D級。<br></h3> <h3>MRI上可見脊髓受到后方增生的黃韌帶等組織明顯壓迫。CT冠狀位可見椎管侵占率＞50%。<br></h3> <h3>超聲骨刀行胸9-12部分椎板切除，術(shù)中可見部分硬膜鈣化，后方增生鈣化的黃韌帶等組織與硬膜明顯粘連，分段揭蓋式去除椎管后壁組織。<br></h3> <h3>　　術(shù)后復查CT，MRI，可見后方壓迫完全解除?；颊咝g(shù)后查體：胸腹部感覺未見明顯異常，右小腿外側(cè)淺感覺減退，較術(shù)前明顯好轉(zhuǎn)；左下肢髂腰肌、股四頭肌、脛前肌肌力5級，踇背伸肌、趾屈肌肌力4級，右下肢髂腰肌、踇背伸肌肌力4級，股四頭肌、脛前肌、趾屈肌肌力5級；雙下肢肌張力不高；雙下肢膝反射、踝反射未見明顯異常。雙下肢Babinski征陰性。 患者自述術(shù)后感覺障礙較術(shù)前明顯好轉(zhuǎn)，通過椎管后壁切除擴大椎管容積，對受壓脊髓進行徹底減壓，通過術(shù)后查體，患者術(shù)后感覺、運動功能均較術(shù)前明顯改善。<br></h3> <h3><font color="#ed2308"><b>病例介紹（四）：</b></font></h3> <h3>　　女性患者，53歲，主因雙下肢無力、感覺喪失、活動受限2年入院，診斷為胸椎管狹窄癥（OPLL），查體：脊柱呈正常生理彎曲，胸骨角平面以下感覺減退，雙上肢感覺肌力正常，左下肢股四頭肌力、髂腰肌肌力、脛前脛后肌及踇趾背伸肌力III級，右下肢股四頭肌力、髂腰肌肌力、脛前脛后肌及踇趾背伸肌力IV級，雙下肢膝反射及跟腱反射亢進，踝陣攣陽性，雙下肢Babinski征陽性。<br></h3> <h3>T1、2骨化后縱韌帶呈鳥嘴樣，CT示椎管侵占率&gt;50%。</h3> <h3>揭蓋式去除椎管后壁，行T1、2節(jié)段環(huán)形減壓。</h3> <h3><font color="#ed2308"><b>病例介紹（五） <span style="caret-color: rgb(237, 35, 8);">合并腰椎OLF</span></b></font></h3> <h3>男性患者，62歲，主因間斷腰痛28年伴左下肢無力18年，加重1月入院。查體：雙側(cè)腹股溝以下感覺減退，左下肢髂腰肌、股四頭肌肌力3級，脛前肌肌力0級，踇背伸肌肌力1級；右下肢髂腰肌肌力4級，股四頭肌肌力3級，脛前肌、踇背伸肌肌力0級。左下肢膝反射、跟腱反射正常，右下肢亢進，左下肢髕陣攣、踝陣攣陰性，右下肢陽性，雙下肢Babinski征陽性。</h3> <h3>術(shù)中：行T9—L5連續(xù)全椎板減壓。</h3> <h3>術(shù)后復查CT可見胸段及腰段椎管后壁均已去除，脊髓壓迫得到解除，術(shù)后查體：雙下肢癱瘓逐漸好轉(zhuǎn)，左下肢股四頭肌、跖屈肌肌力3級，踇背伸肌1級，右下肢各肌肌力恢復至4級左右。</h3> <h3>對于不能用腰椎和周圍神經(jīng)病變來解釋的下肢運動功能障礙，可行胸椎進一步檢查，明確胸段脊髓是否有壓迫，如有壓迫，行手術(shù)減壓。</h3> <font color="#ed2308"><b>病例介紹（六） 合并頸脊髓受壓</b></font><br><h3><br></h3> 女性，56歲，主因雙下肢無力1年余，加重2月入院。術(shù)前查體：胸骨角平面以下淺感覺減退，雙上肢感覺、肌力正常，左下肢髂腰肌、股四頭肌、脛前肌及踇背伸肌3級，跖屈肌2級；右下肢髂腰肌、股四頭肌肌力3級，脛前肌、踇背伸肌、跖屈肌肌力2級，雙下肢膝反射、跟腱反射亢進，雙側(cè)Babinski征陽性。MRI、CT可見C7—T7多節(jié)段椎管狹窄，伴后縱韌帶、黃韌帶鈣化。<br><h3><br></h3> <h3>超聲骨刀下行C7—T7全椎板切除，完整取下整塊椎板，解除脊髓壓迫。</h3> <h3>術(shù)后復查X、CT、MRI：</h3> <h3>術(shù)后查體：胸骨角平面以下淺感覺減退較術(shù)前明顯好轉(zhuǎn)，左下肢髂腰肌、股四頭肌、脛前肌及踇背伸肌3級，跖屈肌2級；右下肢髂腰肌、股四頭肌、脛前肌、踇背伸肌肌力3級，跖屈肌肌力2級，雙下肢膝反射、跟腱反射亢進，雙側(cè)Babinski征陽性。術(shù)后6月復查：<span style="-webkit-tap-highlight-color: rgba(0, 0, 0, 0);">左下肢髂腰肌、股四頭肌、脛前肌肌力4級，踇背伸肌3級、跖屈肌2級；右下肢髂腰肌、股四頭肌、脛前肌4級，踇背伸肌、跖屈肌肌力3級，雙下肢膝反射、跟腱反射正常，雙側(cè)Babinski征陰性。</span><br></h3> <h3>　　文獻報道胸椎管狹窄癥合并脊髓型頸椎病的比例為37.5～48.8%，對于此類患者，應(yīng)綜合分析患者的臨床癥狀及體征、影像學檢查中反映的脊髓受壓程度，應(yīng)以患者的臨床癥狀為主導，判定首要責任病變節(jié)段并精準減壓，根據(jù)我們收治的病例，我們的治療經(jīng)驗，對于上肢癥狀輕微而有嚴重的下肢癥狀者，頸椎MRI顯示頸脊髓信號無明顯異常者，建議先行胸椎管減壓，對于上下肢癥狀均重，或者頸椎MRI可見頸脊髓明顯受壓而呈現(xiàn)頸脊髓明顯高信號者，應(yīng)先行頸椎管減壓，根據(jù)患者術(shù)后恢復情況，若癥狀緩解不滿意者二期行胸椎管減壓，對于胸椎管狹窄合并頸椎后縱韌帶鈣化者，如本病例患者，根據(jù)患者的一般情況，可耐受者可行一期頸后路減壓及上胸椎椎管后壁切除減壓，或分期手術(shù)減壓。</h3> <h3><font color="#ed2308"><b>病例介紹（七） 跳躍式壓迫，上位及下位TOLF均同時存在</b></font></h3> <h3>男性患者，63歲，主因雙下肢麻木無力6月入院，查體：腹股溝平面以遠淺感覺減退，左下肢髂腰肌肌力4級，股四頭肌、脛前肌、踇背伸肌、跖屈肌3級；右下肢髂腰肌、股四頭肌4級，脛前肌、踇背伸肌、跖屈肌肌力3級，雙下肢膝反射亢進，跟腱反射活躍，雙側(cè)Babinski征陽性。</h3> <h3>對于影像學跳躍性壓迫的患者，應(yīng)仔細鑒別，確診責任節(jié)段減壓，以免誤診誤治，本例患者行胸10～12節(jié)段全椎板切除，后方減壓。</h3> <h3>　　<font color="#ed2308"><b>有胸脊髓病變表現(xiàn)的胸椎管狹窄癥一經(jīng)確診，手術(shù)治療是唯一有效的治療方法。</b></font>目前我們團隊主要采用“揭蓋法”椎體后壁切除術(shù)這一手術(shù)方式，胸椎管后壁切除術(shù)適用于各型胸椎OLF（孤立型、連續(xù)型、跳躍型），連續(xù)型多節(jié)段的胸椎OPLL無法行前路減壓者，對于OLF這類最常見的胸椎管狹窄癥類型，因為壓迫主要來源于脊髓的后方，手術(shù)方法尤以后方減壓為佳，顧名思義，揭蓋法指的是將胸椎后方結(jié)構(gòu)整塊的切除，要注意減壓范圍，一般要減壓到?jīng)]有脊髓壓迫的節(jié)段，目前我們在切除的過程中使用超聲骨刀代替骨刀和咬骨鉗，避免了切除過程中對胸脊髓的壓迫和震蕩，大大降低了胸椎手術(shù)的致癱率。此外，對于胸椎或者胸腰段的椎間盤突出、OPLL、以及OLF合并胸椎間盤突出或OPLL者，我們則采用環(huán)形減壓的手術(shù)方法。 <br></h3> <h3>揭蓋式椎管后壁切除示意圖：</h3> <h3><span style="color: rgb(237, 35, 8);">　　</span><font color="#ff8a00"><b>胸椎管狹窄癥臨床表現(xiàn)復雜，應(yīng)認真仔細詢問病史，反復查體，結(jié)合影像學資料，精準確定責任節(jié)段，才能在手術(shù)中有的放矢，確保治療效果，有特殊臨床表現(xiàn)的病例，應(yīng)仔細分析，完善檢查，避免漏診漏治，對于有跳躍性壓迫者，更應(yīng)仔細鑒別，確定責任節(jié)段，防止誤診誤治，合并頸段或腰段狹窄的患者，則應(yīng)在“由上至下”的原則基礎(chǔ)上，綜合分析患者的病情，以臨床癥狀為主導，根據(jù)實際癥狀輕重，具體病例具體分析，決定手術(shù)減壓順序及手術(shù)時機。</b></font><br></h3> <h3>　　目前團隊對于胸椎管狹窄癥的診治已經(jīng)積累了豐富經(jīng)驗，尤其對于在超聲骨刀下行長節(jié)段胸椎管后壁切除卓有成效，我們自主研發(fā)了相關(guān)手術(shù)器械并申請了相關(guān)專利，同時在《中華骨科雜志》上也刊登了相關(guān)論文，如下：</h3> <h3>　　趙斌，醫(yī)學博士，教授、主任醫(yī)師，碩士生導師，山西醫(yī)科大學第二醫(yī)院副院長，山西醫(yī)科大學第二醫(yī)院西院區(qū)（山西省骨科創(chuàng)傷研究所）院長，主要研究方向為脊柱脊髓損傷，脊柱畸形，脊柱結(jié)核、腫瘤、脊柱椎間盤突出，脊柱退行性疾病的微創(chuàng)治療及脊柱生物力學方面研究。脊柱外科方面不斷探索開展多項高風險、高難度脊柱外科技術(shù)，始終同國內(nèi)保持同步水平?，F(xiàn)任中華醫(yī)學會運動醫(yī)學分會脊柱運動創(chuàng)傷專業(yè)學組委員，中華醫(yī)學會骨科學分會創(chuàng)新與轉(zhuǎn)化學組委員，中國醫(yī)藥教育協(xié)會骨科專業(yè)委員會脊柱分會腰椎教 育工作組副主任委員，中國醫(yī)療保險國際交流促進會運動損傷防治分會常務(wù)委員，中國醫(yī)師協(xié)會骨科醫(yī)師分會胸腰椎專業(yè)委員會委員，中國醫(yī)師協(xié)會技術(shù)與轉(zhuǎn)化工作委員會委員，中國醫(yī)師協(xié)會骨科醫(yī)師分會骨科 3D 打印專業(yè)委員會委員，SICOT 中國部微創(chuàng)外科學會第一屆委員會委員，SICOT 中國部 3D 與數(shù)字骨科工作委員會 委員，中國研究型醫(yī)院學會骨科創(chuàng)新與轉(zhuǎn)化委員會委員、骨質(zhì)疏松學組常務(wù)委員， 《中華骨科雜志》特約審稿人，《實用骨科雜志》編委。<br></h3> <h3>　　陸向東，山西醫(yī)科大學第二醫(yī)院脊柱外科，副主任醫(yī)師，山西醫(yī)科大學第二醫(yī)院西院區(qū)骨科科主任，山西省醫(yī)師協(xié)會脊柱外科專業(yè)委員會委員，山西省骨科分會脊柱外科委員，專業(yè)特長：擅長頸椎、胸椎、腰椎疾患的治療，如脊柱內(nèi)固定手術(shù)、各種頸椎、腰椎椎間盤突出及椎管狹窄手術(shù)、脊柱創(chuàng)傷骨折、脊柱側(cè)彎矯形手術(shù)及椎間盤鏡微創(chuàng)手術(shù)。對治療胸、腰骨折椎骨折及四肢骨折有豐富的臨床經(jīng)驗。熟悉擅長骨科常見病、多發(fā)病的診斷及治療。<br></h3> <h3>　　王永峰，山西醫(yī)科大學第二醫(yī)院骨科、副主任醫(yī)師、碩士研究生導師。山西省醫(yī)師協(xié)會骨科分會脊柱外科學組委員，山西省醫(yī)師協(xié)會骨科分會微創(chuàng)脊柱外科學組委員，中華醫(yī)學會骨科分會骨質(zhì)疏松學組委員，中國研究型醫(yī)院學會脊柱外科分會腰椎學組椎間盤修復工作組委員。專業(yè)擅長：脊柱內(nèi)鏡、脊柱微創(chuàng)手術(shù)，擅長頸椎病、腰椎管狹窄癥、腰椎間盤突出癥、脊柱骨折脊髓損傷、脊柱腫瘤以及脊柱感染性疾病的診治及手術(shù)治療。</h3> <h3>　　山西醫(yī)科大學第二醫(yī)院骨科成立于1958年，是國內(nèi)第一批成立骨科專業(yè)的學科，是山西省骨科的發(fā)源地。1978年獲得碩士學位授予權(quán)，2005年獲得博士學位授予權(quán)，2010年評為國家首批臨床重點?？?，2013年授予“山西省骨科醫(yī)療質(zhì)量控制部”，2014年授予為“山西省骨科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓基地”，于2012年和2017年兩次榮獲全國衛(wèi)生系統(tǒng)先進集體,2018年8月成功申報成為“136”興醫(yī)工程領(lǐng)軍臨床?？平ㄔO(shè)單位。 科室團隊現(xiàn)有363名醫(yī)護人員，醫(yī)生145人，其中博士后4人，博士36人、碩士68人，高級職稱51人，山西省“百人計劃”首批引進美國專家2人，國內(nèi)聘任的客座教授5人，引進985、211高等院校博士6人、碩士1人；有博士生導師5人、碩士生導師23人。中華醫(yī)學會骨科學分會任職1人，專業(yè)學組任職8人，國家級學會任職21人，中華級期刊編委14人，國家級期刊編委29人。</h3><h3> 骨科現(xiàn)有床位437張，年均門診量16萬多人次，收治住院1.1萬余人次，年手術(shù)量1萬2千余臺，年收入5.45億元?？剖椰F(xiàn)有十三個亞專業(yè)、包括創(chuàng)傷、脊柱、關(guān)節(jié)、骨病、顯微手外科、運動醫(yī)學科、小兒骨科、足踝外科、骨盆與髖臼修復科、外固定與肢體感染修復重建科、脊柱矯形、脊柱微創(chuàng)與顯微鏡技術(shù)和骨整復專業(yè)；設(shè)有技術(shù)室、資料室、神經(jīng)電生理室。<br></h3>