<h3>口服降糖藥物</h3> <h3>慢性腎病( CKD)降糖藥物應(yīng)用,（eGFR）腎小球濾過率</h3> <h3>胰島素類</h3> <h3>“速效胰島素”</h3><h3><br></h3><h3>速效胰島素注射后，起效時間一般為10~15分鐘，30 ~60分鐘到達峰值，持續(xù)時間為3~5小時，主要的代表藥物有：諾和銳、優(yōu)泌樂和速秀霖。</h3> <h3>“短效胰島素”</h3><h3><br></h3><h3>短效胰島素起效時間為0.5~1小時，2~4小時到達峰值，持續(xù)時間為5~8小時。常見的代表藥物為：諾和靈R、優(yōu)泌林R和甘舒霖R。</h3> <h3>“中效胰島素”</h3><h3><br></h3><h3>中效胰島素的起效時間為2.5~3小時，5~7小時可以達到峰值，持續(xù)時間為13~16小時。常見的代表藥物為：諾和靈N、優(yōu)泌林—中效、甘舒霖N。</h3> <h3>“長效胰島素”</h3><h3><br></h3><h3>長效胰島素起效時間緩慢，無明顯的峰值，持續(xù)時間最長可以達到24小時。常見的胰島素的種類包括：來得時、長秀霖和諾和平。</h3> <h3>“預(yù)混胰島素”</h3><h3><br></h3><h3>預(yù)混胰島素起效時間為15~30分鐘，達到峰值的時間各不相同，持續(xù)時間最長可達到24小時。常見的胰島素種類包括：優(yōu)泌林70/30、諾和靈30R、甘舒霖30R、優(yōu)思靈30R、諾和靈50R、甘舒霖50R、諾和銳30、諾和銳50、優(yōu)泌樂25。</h3> <h3>圍手術(shù)期血糖管理，專家共識</h3> <h3>血糖術(shù)前評估與術(shù)前準備</h3><h3>（一）術(shù)前評估</h3><h3>1.糖化血紅蛋白HbAlc反映采血前三個月的平均血糖水平，可用于術(shù)前篩查糖尿病和評價血糖控制效果。對既往無糖尿病病史者，如果年齡≥45歲或體重指數(shù)BMI≥25kg/m2，同時合并高血壓、高血脂、心血管疾病、糖尿病家族史等高危因素</h3><h3>，行心臟外科、神經(jīng)外科、骨科、創(chuàng)傷外科、器官移植等高危手術(shù)者，推薦術(shù)前篩查HbA1c；HbA1c≥6.5%即可診斷糖尿病。</h3><h3>既往已有明確糖尿病病史的患者，HbA1c≤7%提示血糖控制滿意，圍術(shù)期風險較低；HbA1c>8.5%者建議考慮推遲擇期手術(shù)。單純應(yīng)激性高血糖者HbAlc正常。注意貧血、近期輸血等因素可能干擾HbA1c測量的準確性。</h3><h3>2.對合并糖尿病的患者，術(shù)前還應(yīng)了解糖尿病類型、病程、目前的治療方案、低血糖發(fā)作情況，特別是有無糖尿病并發(fā)癥。合并糖尿病酮癥酸中毒、高滲綜合癥是非急診手術(shù)的禁忌。病程長的糖尿病患者可能并發(fā)冠心病等心腦血管疾病，且心肌缺血癥狀往往不典型、容易漏診，應(yīng)引起警惕。</h3><h3>3.手術(shù)類型與圍術(shù)期高血糖風險相關(guān)。手術(shù)越大、應(yīng)激越強，血糖增高越明顯。與區(qū)域麻醉比較，全身麻醉特別是吸入性麻醉藥刺激血糖升高的作用更顯著，但目前并沒有證據(jù)證明糖尿病患者必須首選區(qū)域麻醉。</h3><h3>（二）術(shù)前準備</h3><h3>胰島素是圍術(shù)期唯一安全的降糖藥物。術(shù)前應(yīng)將原有降糖方案過渡至胰島素，并根據(jù)禁食情況減去控制餐后血糖的胰島素劑量。</h3><h3>1.糖尿病患者手術(shù)當曰停用口服降糖藥和非胰島素注射劑?；请孱惡透窳心晤惪诜堤撬幙赡茉斐傻脱?，術(shù)前應(yīng)停用至少24小時；二甲雙胍有引起乳酸酸中毒的風險，腎功能不全者術(shù)前停用24~48小時。停藥期間監(jiān)測血糖，使用常規(guī)胰島素控制血糖水平。</h3><h3>術(shù)前住院時間超過3天的患者可在入院后即換用短效胰島素皮下注射控制血糖，術(shù)前調(diào)整到適合的劑量。無需禁食水的短小局麻手術(shù)可保留口服降糖藥。</h3><h3>2.入院前長期胰島素治療者，方案多為控制基礎(chǔ)血糖的中長效胰島素聯(lián)合控制餐后血糖的短效胰島素皮下注射。長時間大手術(shù)、術(shù)后無法恢復(fù)進食的糖尿病患者，手術(shù)曰換用短效胰島素持續(xù)靜脈泵注控制血糖。短小門診手術(shù)者，手術(shù)當曰可保留中長效胰島素，劑量不變或減少1/3~1/2，停用餐前短效胰島素。</h3><h3>3.術(shù)前控制餐前血糖≤140mg/dl（7.8mmol/L），餐后血糖≤180mg/dl（10.0mmol/L）。手術(shù)風險越高，術(shù)前血糖控制達標的重要性越強。另一方面，術(shù)前血糖長期顯著增高者，圍術(shù)期血糖不宜下降過快。因此，應(yīng)當綜合評估風險，合理選擇手術(shù)時機，可適當放寬術(shù)前血糖目標上限至空腹≤180mg/dl（10mmol/L），隨機或餐后2小時≤216mg/dl（12mmol/L）。</h3><h3>4.避免術(shù)前不必要的長時間禁食，糖尿病患者擇期手術(shù)應(yīng)安排在當日第一臺進行。禁食期間注意血糖監(jiān)測，必要時輸注含糖液體。由于術(shù)前精神緊張應(yīng)激，手術(shù)患者發(fā)生低血糖的風險低于普通住院患者。</h3><h3>圍術(shù)期血糖監(jiān)測和控制目標</h3><h3>（一）圍術(shù)期血糖測量方法</h3><h3>床旁快速血糖儀測量指血（毛細血管血）血糖用于血流動力學穩(wěn)定的患者。血糖儀需定期校準。嚴重低血糖時血糖儀所測得的數(shù)值可能偏高，應(yīng)與中心實驗室測量的靜脈血結(jié)果進行對照。動脈或靜脈血氣分析是圍術(shù)期血糖監(jiān)測的金標準。在低血壓、組織低灌注、貧血以及高血脂、高膽紅素血癥等代謝異常的情況下，指血血糖準確性下降，應(yīng)使用動脈血氣監(jiān)測血糖。</h3><h3>生理情況下，動脈血糖較毛細血管血糖高0.3mmol/L。</h3><h3>（二）圍術(shù)期血糖監(jiān)測頻率</h3><h3>正常飲食的患者監(jiān)測空腹血糖、三餐后血糖和睡前血糖。禁食患者每4~6小時監(jiān)測一次血糖。術(shù)中血糖波動風險高，低血糖表現(xiàn)難以發(fā)現(xiàn)，應(yīng)1~2小時監(jiān)測一次血糖。危重患者、大手術(shù)或持續(xù)靜脈輸注胰島素的患者，每0.5~1小時監(jiān)測一次。體外循環(huán)手術(shù)中，降溫復(fù)溫期間血糖波動大，每15分鐘監(jiān)測一次。</h3><h3>血糖≤70mg/dl（3.9mmol/L）時每5~15分鐘監(jiān)測一次直至低血糖得到糾正。病情穩(wěn)定的門診手術(shù)患者，如手術(shù)時間≤2小時，在入院后和離院前分別監(jiān)測一次血糖。</h3><h3>（三）圍術(shù)期血糖控制目標</h3><h3>1.推薦圍術(shù)期血糖控制在140mg/dl（7.8mmol/L）~180mg/dl（10.0mmol/L），不建議控制過嚴。正常飲食的患者控制餐前血糖≤140mg/dl（7.8mmol/L），餐后血糖≤180mg/dl（10.0mmol/L）。</h3><h3>2.術(shù)后ICU住院時間≥3d的危重患者，推薦血糖目標值≤150mg/dl（8.4mmol/L）。</h3><h3>3.根據(jù)患者手術(shù)類型、術(shù)前血糖水平、臟器功能，建立圍術(shù)期血糖控制的個體化目標。整形手術(shù)對傷口愈合要求高，血糖目標降低至108mg/dl（6.0mmol/L）~144mg/dl（8.0mmol/L）有利于減少術(shù)后傷口感染。腦血管疾病患者對低血糖耐受差，血糖目標值可適當放寬至≤214mg/dl（12.0mmol/L）。</h3><h3>高齡、有嚴重合并癥、頻繁發(fā)作低血糖的患者，血糖目標值也可適當放寬。原則上血糖最高不宜超過250mg/dl（13.9mmol/L）。</h3><h3>血糖管理實施方案</h3><h3>高血糖</h3><h3>1.糖尿病患者圍術(shù)期需要輸注葡萄糖者，建議液體中按糖（g）：胰島素（U）=3~4:1的比例加用胰島素中和。腸內(nèi)外營養(yǎng)的患者應(yīng)注意營養(yǎng)液中的糖負荷，選用糖尿病專用型制劑，適當降低糖與脂肪的比例，緩慢輸注，通過降低糖類總量、減慢吸收速度，降低血糖峰值，減少血糖波動。</h3><h3>2.盡量避免引起血糖升高的其他因素。地塞米松常用于預(yù)防術(shù)后惡心嘔吐，可升高血糖水平。使用其他糖皮質(zhì)激素、兒茶酚胺類藥物、生長抑素和免疫抑制劑也可能造成血糖增高。</h3><h3>3.血糖>180mg/dl(10.0mmol/L）開始胰島素治療。靜脈給胰島素起效快，方便滴定劑量，術(shù)中和術(shù)后ICU期間適宜靜脈給藥。持續(xù)靜脈泵注胰島素有利于減少血糖波動，糖尿病患者以及術(shù)前已經(jīng)使用靜脈胰島素的患者術(shù)中首選持續(xù)靜脈泵注胰島素。應(yīng)激性高血糖的患者可選擇單次或間斷靜脈推注胰島素，如血糖仍高，則予持續(xù)泵注。</h3><h3>通常使用短效胰島素加入生理鹽水，濃度1U/ml配泵，參照患者的血糖水平、術(shù)前胰島素用量、手術(shù)刺激大小等因素來確定胰島素的用量，密切監(jiān)測，根據(jù)血糖升降適當調(diào)整泵速，注意個體化給藥，避免發(fā)生低血糖。胰島素皮下注射適合病情穩(wěn)定的非重癥患者，常用于術(shù)前術(shù)后過渡；注意避免短時間內(nèi)反復(fù)給藥造成降糖藥效疊加。</h3><h3>4.嚴重高血糖可能造成滲透性利尿，引起高滲性脫水和低鉀血癥，應(yīng)注意維持水電解質(zhì)平衡。術(shù)中由于多數(shù)患者血糖水平增高，一般輸注無糖液體。術(shù)后和過長時間的手術(shù)當中，為了減少酮體合成和酸中毒風險，在血糖<250mg/dl（13.9mmol/L）的前提下，靜脈泵注胰島素的同時可泵注加入中和比例胰島素的含糖液體，根據(jù)測得的血糖水平調(diào)節(jié)泵速。</h3><h3>胰島素+糖雙泵同時輸注有利于減少血糖波動，但可能促使鉀向細胞內(nèi)轉(zhuǎn)移，進一步加重低鉀血癥。因此，持續(xù)靜脈泵注胰島素時應(yīng)注意監(jiān)測血鉀，可預(yù)防性補鉀。</h3><h3>低血糖</h3><h3>1.低血糖的危害超過高血糖。血糖≤50mg/dl（2.8mmol/L）時出現(xiàn)認知功能障礙，長時間≤40mg/dl(2.2mmol/L）的嚴重低血糖可造成腦死亡。發(fā)生一次低血糖圍術(shù)期死亡率即可增加。</h3><h3>2.低血糖重在預(yù)防和及時發(fā)現(xiàn)。衰弱、嚴重感染、肝腎功能不全的患者低血糖風險增加。長期未得到有效控制的糖尿病患者可能在正常的血糖水平即發(fā)生低血糖反應(yīng)。腦損傷患者難以耐受100mg/dl（5.6mmol/L）以下的血糖水平。需要警惕的是，全麻鎮(zhèn)靜患者的低血糖癥狀可能被掩蓋，不易及時發(fā)現(xiàn)。</h3><h3>3.靜脈輸注胰島素的患者血糖≤100mg/dl(5.6mmol/L）應(yīng)重新評估，調(diào)整泵速。血糖≤70mg/dl(3.9mmol/L）立即停用胰島素，開始升血糖處理。</h3><h3>可進食的清醒患者立即口服10~25g快速吸收的碳水化合物（如含糖飲料），不能口服的靜脈推注50%葡萄糖20~50ml，之后持續(xù)靜脈點滴5%或10%葡萄糖維持血糖，每5~15分鐘監(jiān)測—次直至血糖≥100mg/dl（5.6mmol/L）。仔細篩查引起低血糖的可能原因。</h3><h3>血糖術(shù)后管理</h3><h3>（一）術(shù)后早期管理</h3><h3>1.術(shù)后因疼痛應(yīng)激、感染、腸內(nèi)外營養(yǎng)液輸注，是血糖波動的高危時期，也是血糖管理的重要時期。</h3><h3>2.術(shù)中持續(xù)靜脈泵注胰島素者，建議術(shù)后繼續(xù)泵注24小時以上。機械通氣和應(yīng)用血管活性藥物的ICU患者容易出現(xiàn)血糖波動，胰島素應(yīng)靜脈泵注。</h3><h3>3.病情穩(wěn)定后過渡到皮下注射胰島素。根據(jù)過渡前靜脈泵速推算皮下胰島素劑量。皮下注射和靜脈泵注應(yīng)有2小時左右的重疊，便于平穩(wěn)過渡。積極預(yù)防術(shù)后惡心嘔吐，盡早恢復(fù)正常飲食，根據(jù)進食情況逐步增加餐前短效胰島素劑量。</h3><h3>（二）出院前準備</h3><h3>1.長期胰島素治療的患者在出院前1~2天恢復(fù)原有方案。</h3><h3>2.飲食正常規(guī)律、器官功能穩(wěn)定后，如無禁忌證，可恢復(fù)口服降糖藥。二甲雙胍在腎功能穩(wěn)定后加用，并且不早于術(shù)后48小時。</h3><h3>3.對于圍術(shù)期新發(fā)現(xiàn)的糖尿病患者以及調(diào)整了治療方案的患者，應(yīng)進行出院前宣教，安排內(nèi)分泌科隨診。</h3><h3>4.門診手術(shù)術(shù)后監(jiān)測直至排除低血糖風險后方可離院。皮下注射速效胰島素1.5小時內(nèi)、常規(guī)胰島素3~4小時內(nèi)有發(fā)生低血糖的危險。離院途中應(yīng)隨身攜帶含糖飲料。常規(guī)降糖治療需推遲到恢復(fù)正常飲食以后。</h3><h3>小結(jié)</h3><h3>圍術(shù)期血糖管理對于減少血糖異常相關(guān)的并發(fā)癥、促進患者術(shù)后快速康復(fù)、改善手術(shù)患者預(yù)后具有重要意義。術(shù)前篩查糖化血紅蛋白有助于識別圍術(shù)期高血糖相關(guān)不良事件的高危人群?！负侠?、有效、安全」是血糖管理的宗旨，圍術(shù)期血糖目標值定為140mg/dl（7.8mmol/L）~180mg/dl（10.0mmol/L）兼顧了血糖管理的有效性和安全性，較為合理。</h3><h3>血糖>180mg/dl（10.0mmol/L）即可啟動胰島素治療，短效胰島素持續(xù)靜脈泵注便于及時調(diào)整劑量，減少血糖波動，是高?；颊邍g(shù)期血糖控制的首選方案。嚴密監(jiān)測血糖，個體化管理，方可實現(xiàn)圍術(shù)期平穩(wěn)過渡。</h3>