<h3> 近日我院神外一病區(qū)聯(lián)合卒中中心，通過(guò)急診取栓開(kāi)通閉塞血管，成功救治一例超時(shí)間窗的急性顱內(nèi)大血管閉塞性腦卒中患者。</h3><h3> 主刀醫(yī)師：李從進(jìn)副主任醫(yī)師（神外一病區(qū)）</h3><h3> 助手：金泉偉主治醫(yī)師（卒中中心）</h3><h3> 目前患者恢復(fù)情況非常理想，術(shù)后1周己能獨(dú)自下地行走活動(dòng)，己于術(shù)后2周治愈出院，創(chuàng)造了超時(shí)間窗取栓，患者仍恢復(fù)良好的奇跡，挽救了一條生命，也挽救了一個(gè)家庭！</h3><h3> 患者周x x，男，43歲，以“突發(fā)右側(cè)肢體活動(dòng)不靈2小時(shí)"收住我院卒中中心。入院時(shí)（發(fā)病2小時(shí)）查體：嗜睡狀，右上肢肌力2—級(jí)，右下肢肌力3—級(jí)，NIHSS評(píng)分12分。</h3> <h3> 入院時(shí)CT平掃（13：25）：提示顱內(nèi)無(wú)出血。</h3> <h3> 入院時(shí)CT平掃（13：25）：左側(cè)ⅠCA分叉部以上及M1高密度影（栓子可能）。</h3> <h3> CTA檢查（13：25）：提示左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈未端分叉部及其遠(yuǎn)端血管不顯影。</h3> <h3> 結(jié)合病史、CT、CTA表現(xiàn)，考慮左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈未端分叉部急性閉塞。卒中中心值班醫(yī)師金泉偉主治醫(yī)師立即予以r-tPA靜脈溶栓治療。隨后，卒中中心主任楊西愛(ài)副主任醫(yī)師會(huì)同神外一病區(qū)主任李從進(jìn)副主任醫(yī)師緊急會(huì)診病人后建議進(jìn)一步橋接取栓治療，因家屬意見(jiàn)不統(tǒng)一，不同意取栓，遂只能僅行靜脈溶栓治療。</h3><h3> 但患者溶栓治療后病情仍持續(xù)加重，意識(shí)轉(zhuǎn)為昏睡狀，右上肢肌力1級(jí)，右下肢肌力2級(jí)，NⅠHSS評(píng)分16分，遂再次復(fù)查CT。</h3> <h3> 20：24復(fù)查CT：提示左側(cè)大腦半球己出現(xiàn)大片低密度影，大面積腦梗表現(xiàn)！</h3> <h3> 患者溶栓治療后ASPECTS評(píng)分僅為5分。最新AHA指南推薦ASPECTS評(píng)分≥6分作為急性缺血性卒中血管內(nèi)治療的關(guān)鍵選擇標(biāo)準(zhǔn)，而ASPECTS評(píng)分≤7分，提示病人預(yù)后不良，死亡可能性大，且腦出血危險(xiǎn)性遠(yuǎn)高于評(píng)分>7分的患者！<br></h3> <h3> 怎么辦？</h3><h3> 繼續(xù)內(nèi)科保守治療？最終結(jié)果必然是大面積腦梗，腦疝死亡，即便采取補(bǔ)救性的開(kāi)顱去骨瓣減壓手術(shù)后少數(shù)能夠僥幸存活，也必然會(huì)遺留重度殘疾！而病人又非常年輕！</h3><h3> 取栓開(kāi)通血管？前循環(huán)缺血性腦卒中取栓時(shí)間窗為6~8小時(shí)之內(nèi)，一旦發(fā)病超過(guò)6~8小時(shí)，也就意味著喪失了取栓治療時(shí)機(jī)！</h3><h3> 此例患者發(fā)病后己近10小時(shí)，超過(guò)取栓時(shí)間窗，即便取栓開(kāi)通血管，受損的腦神經(jīng)功能也很可能難以恢復(fù)，加之CT己出現(xiàn)大面積腦梗的低密度影，此種情況下取栓，血管開(kāi)通后由于缺血再灌注，導(dǎo)致腦出血的風(fēng)險(xiǎn)非常高！</h3><h3> 但最新指南也指出：部分經(jīng)多模態(tài)影像評(píng)估的超時(shí)間窗的患者取栓也可獲益。</h3><h3> 再次與患者家屬溝通，由于擔(dān)心進(jìn)一步行多模態(tài)影像評(píng)估拖延時(shí)間過(guò)久，家屬最終同意直接進(jìn)入導(dǎo)管室行取栓治療，愿意承擔(dān)相應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)。 </h3><h3> 隨后將患者迅速送入介入導(dǎo)管室，此時(shí)距患者發(fā)病己經(jīng)近11小時(shí)！<br></h3> <h3> 快速完成股動(dòng)脈穿刺置鞘置管，腦血管造影，發(fā)現(xiàn)情況較前更為嚴(yán)重：左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈未端分叉部以遠(yuǎn)血管完全不顯影！梗塞區(qū)腦灌注TlCⅠ分級(jí)為0級(jí)，完全無(wú)灌注！</h3> <h3> 6F ENⅤOY導(dǎo)引導(dǎo)管置入頸內(nèi)動(dòng)脈C1末端，微導(dǎo)絲引導(dǎo)下，將Rebar-27微導(dǎo)管末端置入左側(cè)M1分叉以遠(yuǎn)。</h3> <h3> 置入導(dǎo)絲及微導(dǎo)管過(guò)程中，手推造影可見(jiàn)左側(cè)ACA恢復(fù)顯影，但M1仍未顯影，提示分叉部栓子可能向M1上移。</h3> <h3>手推造影，M2遠(yuǎn)端分支顯影。</h3> <h3> 撤導(dǎo)絲，上Solitaire-AB 6-30支架，調(diào)整支架及微導(dǎo)管位置適當(dāng)，釋放支架，保持5分鐘后，關(guān)閉沖水開(kāi)關(guān)，接50ml注射器邊持續(xù)回抽血邊回收支架，再將支架及微導(dǎo)管一同回撤出體外。</h3> <h3>取出的血栓</h3> <h3>取出的血栓</h3> <h3> 再次造影，左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈、大腦前及大腦中動(dòng)脈顯影良好，梗塞區(qū)腦灌注TlCⅠ分級(jí)為lll級(jí)，血管完全再通，灌注完全恢復(fù)！<br></h3> <h3> 術(shù)后即時(shí)復(fù)查頭顱CT，顱內(nèi)無(wú)出血情況（腦池及蛛網(wǎng)膜下腔高密度影為造影劑殘留），術(shù)后予以常規(guī)及對(duì)癥治療、控制血壓、嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征、瞳孔和意識(shí)變化。</h3> <h3> 術(shù)后第一天，患者意識(shí)較術(shù)前好轉(zhuǎn)，偏癱肢體肌力較術(shù)前明顯好轉(zhuǎn)，NlHSS評(píng)分6分。復(fù)查CT提示左顳葉小片梗塞并少量滲血，暫不需其它特殊處理，繼續(xù)常規(guī)處理，觀察病情變化。</h3> <h3> 經(jīng)治療患者病情逐步好轉(zhuǎn)，術(shù)后1周，患者己能自行下地行走活動(dòng)?；颊邚臑l臨死亡的邊緣，到如今基本恢復(fù)正常！</h3> <h3>術(shù)后第10天復(fù)查CT：顱內(nèi)出血己完全吸收，未見(jiàn)明顯腦梗死區(qū)。</h3> <h3>術(shù)后兩周，患者順利康復(fù)出院，出院時(shí)mRS評(píng)分1分。</h3> <h3>手術(shù)體會(huì)：</h3><h3>1、急性缺血性腦卒中，必須牢記：時(shí)間就是生命，時(shí)間就是大腦。</h3><h3>2、大血管閉塞性急性缺血性腦卒中，時(shí)間窗內(nèi)靜脈溶栓的同時(shí)，應(yīng)做橋接取栓準(zhǔn)備，可大大增加血管開(kāi)通的機(jī)率，使病人能夠獲得更好的預(yù)后。</h3><h3>3、對(duì)于超時(shí)間窗的急性大血管閉塞性缺血性腦卒中，取栓治療，開(kāi)通閉塞血管，部分病人也可獲益。這個(gè)病人就非常幸運(yùn)，取得了非常好的治療效果。</h3> <h3>主刀醫(yī)師簡(jiǎn)介：</h3><h3> 李從進(jìn)，1994年畢業(yè)于西安醫(yī)科大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)系，本科學(xué)歷，神經(jīng)外科副主任醫(yī)師，現(xiàn)任安康市中心醫(yī)院神經(jīng)外科一病區(qū)主任，神經(jīng)外科腦血管病專(zhuān)業(yè)學(xué)科帶頭人，安康市醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)外科分會(huì)常委，陜西省保健協(xié)會(huì)神經(jīng)外科分會(huì)委員。從事臨床工作25年，先后于2007年2月至2008年2月在西安交大一附院神經(jīng)外科，2014年8月至2015年9月在上海華山醫(yī)院神經(jīng)外科，2017年4月至2017年7月在北京安貞醫(yī)院腦卒中中心進(jìn)修學(xué)習(xí)。曾在上海華山醫(yī)院進(jìn)行了嚴(yán)格的顯微血管吻合、腦血管搭橋及顯微神經(jīng)外科手術(shù)訓(xùn)練，在北京安貞醫(yī)院進(jìn)行了規(guī)范的頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)（CEA）的培訓(xùn)學(xué)習(xí)和手術(shù)操作訓(xùn)練。擅長(zhǎng)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤顯微外科手術(shù)夾閉與介入栓塞，腦動(dòng)靜脈畸形（AVM）、硬腦膜動(dòng)靜脈瘺（DAVF）、頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇瘺（CCF）、海綿狀血管瘤等腦血管疾病，煙霧病、頸動(dòng)脈狹窄等缺血性腦血管病，以及高血壓腦出血微創(chuàng)手術(shù)、腦脊髓腫瘤、腦積水、顱腦創(chuàng)傷及各種神經(jīng)重癥患者的救治。每年主刀完成包括顱內(nèi)動(dòng)脈瘤夾閉與介入栓塞等各種腦血管病手術(shù)近百例，以及其他各種手術(shù)150余例，曾主刀完成我市首例頸內(nèi)動(dòng)脈眼段大型動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)、小腦后下動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)，以及急性大血管閉塞性腦卒中機(jī)械取栓術(shù)。核心期刊發(fā)表學(xué)術(shù)論文7篇。參與完成省、市級(jí)科研項(xiàng)目2項(xiàng)，主持市級(jí)科研新技術(shù)項(xiàng)目一項(xiàng)。</h3><h3> 目前主要開(kāi)展顱內(nèi)動(dòng)脈瘤等各種腦脊髓血管疾病的神經(jīng)介入和顯微外科手術(shù)，急性大血管閉塞性腦卒中機(jī)械取栓術(shù)，以及頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)（CEA）治療頸動(dòng)脈狹窄等缺血性腦血管疾病。（聯(lián)系電話(huà)：18992556300）</h3>