<h3>若把每臺(tái)手術(shù)都當(dāng)成一場戰(zhàn)役，則重溫手術(shù)不啻夢回沙場，俱壯懷激烈哉，所以這首詞總能勾起我的共鳴。而且作者名也吉利，棄疾；惜詞牌名不討喜，搞動(dòng)脈瘤的就忌諱一個(gè)“破”字。</h3> 本回書舉例說明FACE（顱內(nèi)動(dòng)脈瘤栓塞術(shù)后隨訪造影分級(jí)）Ⅱ級(jí)——原位復(fù)發(fā)的處理： 例1，男，53歲，因突發(fā)頭痛、嘔吐3天于2016年12月25日收入院。高血壓病史。查體：神清語利，頸抗4橫指，四肢肌力、肌張力正常，雙側(cè)病理征陰性。腦CT示SAH： 2016年12月26日行DSA+介入治療。右頸動(dòng)脈正位、側(cè)位和斜位（右斜66°+湯11°）造影示右大腦前動(dòng)脈A3段胼周-胼緣分叉部動(dòng)脈瘤，頂端有子瘤： 右頸內(nèi)動(dòng)脈三位造影重建下測量，瘤體4.34 mm×6.92 mm，頸寬5.76 mm，胼周動(dòng)脈遠(yuǎn)近直徑1.81 mm-2.96 mm： 8F MPA導(dǎo)引導(dǎo)管+Navien 072中間導(dǎo)管同軸進(jìn)入右頸內(nèi)動(dòng)脈；工作位（右斜66°+湯11°）路圖下，兩根Echelon-10微導(dǎo)管（一根為直頭，一根塑成S形頭）分別在Traxcess-14微導(dǎo)絲引導(dǎo)下超選入瘤腔，直頭位于瘤腔后部，S形頭指向瘤腔前部；經(jīng)雙微導(dǎo)管依次送入7枚彈簧圈（MicroPlex 10-4-12-Cosmos Complex，PC-2-6-HELIX，PC-2-4-HELIX，QC-1.5-2-HELIX，QC-1.5-2-HELIX，Target 360 NANO-1-2，Target HELICAL NANO-1-1）： 術(shù)后右頸內(nèi)動(dòng)脈工作位造影示動(dòng)脈瘤完全栓塞，RRC Ⅰ級(jí)；蒙片看瘤頸處的彈簧圈稍微凸入載瘤動(dòng)脈分叉部： 工作位放大復(fù)查造影示瘤頸處的胼周動(dòng)脈內(nèi)似有“白色血栓”影（紅箭），但胼周動(dòng)脈血流并未受影響?？紤]動(dòng)脈瘤為絕對(duì)寬頸，瘤頸處的彈簧圈與載瘤動(dòng)脈接觸面積較大，有進(jìn)行性血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)，遂用Traxcess-14微導(dǎo)絲引導(dǎo)Echelon-10微導(dǎo)管超選入右胼周-胼緣動(dòng)脈分叉處，微量造影顯示動(dòng)脈瘤不顯影，胼周、胼緣動(dòng)脈血流良好；經(jīng)微導(dǎo)管緩慢注射欣維寧5 ml，同時(shí)靜脈推注8 ml，并5ml/hr持續(xù)靜脈泵入（患者體重75 kg）。 最后分別行右頸內(nèi)動(dòng)脈工作位、正位和側(cè)位造影顯示動(dòng)脈瘤完全栓塞，RRC Ⅰ級(jí)，載瘤動(dòng)脈暢通無阻： 2016年12月26日22:30結(jié)束手術(shù)，囑次日8am阿司匹林200mg，波立維150mg頓服，12n停欣維寧靜脈泵；此后阿司匹林100mg qd，波立維75mg qd，雙抗4周后停用。術(shù)后患者恢復(fù)好，無神經(jīng)功能障礙。 2017年6月5日（術(shù)后5個(gè)多月）復(fù)查DSA，右頸動(dòng)脈造影顯示胼周-胼緣分叉部動(dòng)脈瘤瘤頸有復(fù)發(fā)，RRC Ⅱ級(jí)，F(xiàn)ACE Ⅱa級(jí)，保守觀察： 2019年1月3日（術(shù)后2年）再次復(fù)查DSA，顯示瘤腔內(nèi)的彈簧圈進(jìn)一步壓縮，復(fù)發(fā)程度加重為RRC Ⅲ級(jí)，但仍屬FACE Ⅱa級(jí)： 2019年1月8日再次栓塞，術(shù)前右頸內(nèi)動(dòng)脈三維造影重建，由于有彈簧圈的偽影干擾，復(fù)發(fā)動(dòng)脈瘤的測量不準(zhǔn)確，殘腔大致為2.72 mm×3.84 mm，頸寬4.38 mm： 8F MPA導(dǎo)引導(dǎo)管+Navien 072中間導(dǎo)管同軸進(jìn)入右頸內(nèi)動(dòng)脈；工作位（右斜68°+湯17°）路圖下，Headway-17微導(dǎo)管在ASAHI-14微導(dǎo)絲引導(dǎo)下越過動(dòng)脈瘤超選入右胼周動(dòng)脈遠(yuǎn)心端；Echelon-10微導(dǎo)管（直頭）在ASAHI-14微導(dǎo)絲引導(dǎo)下送入殘腔內(nèi)： 經(jīng)Headway-17跨瘤頸釋放LVIS Jr支架（2.5-17）；再用ASAHI-14引導(dǎo)Headway-17穿越支架網(wǎng)眼進(jìn)入殘腔；經(jīng)此Headway-17（Through-strut microcatheter）和預(yù)置于殘腔內(nèi)的Echelon-10（Jailed microcatheter）雙微管交替送入5枚彈簧圈（QC-2-4-3D，QC-2-4-3D，QC-1.5-2-HELIX，Target 360 NANO-1.5-3，Target 360 NANO-1-2）： 術(shù)后右頸內(nèi)動(dòng)脈工作位造影示殘腔完全栓塞，RRC Ⅰ級(jí)，胼周、胼緣動(dòng)脈血流暢通： 術(shù)后右頸內(nèi)動(dòng)脈正、側(cè)位造影，Perfect： 2019年8月2日（第2次栓塞術(shù)后7個(gè)月）復(fù)查DSA，右頸動(dòng)脈正位、側(cè)位及斜位（右斜108°+湯27°）造影示動(dòng)脈瘤完全愈合，RRC Ⅰ級(jí)，F(xiàn)ACE Ⅰa級(jí)，胼周、胼緣動(dòng)脈暢通： 討論：第一次栓塞采用雙微導(dǎo)管技術(shù)，術(shù)后達(dá)到完美的RRC Ⅰ級(jí)結(jié)果，甚至彈簧圈在瘤頸處已經(jīng)呈現(xiàn)過度栓塞的跡象，而這個(gè)動(dòng)脈瘤竟然還是沒有擺脫復(fù)發(fā)和再次栓塞的命運(yùn)。胼周-胼緣分叉部動(dòng)脈瘤發(fā)病率較低，占所有顱內(nèi)動(dòng)脈瘤不到5%的比例，正因這種動(dòng)脈瘤罕見，故臨床上遭遇其栓塞術(shù)后復(fù)發(fā)的情景就會(huì)留下深刻印象。Bernat等對(duì)未破裂動(dòng)脈瘤栓塞術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的多因素分析發(fā)現(xiàn)兩個(gè)有統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著性的危險(xiǎn)因素，一個(gè)是瘤體長徑，一個(gè)就是胼周位置。他們推測胼周動(dòng)脈瘤容易復(fù)發(fā)的原因是微導(dǎo)管在這種動(dòng)脈瘤內(nèi)穩(wěn)定性差導(dǎo)致難以達(dá)到致密栓塞。對(duì)此推論我持保留意見，個(gè)人認(rèn)為一方面胼周-胼緣分叉類似基底動(dòng)脈頂端，受血流直接沖擊，瘤內(nèi)彈簧圈容易坍縮；另一方面胼周動(dòng)脈口徑細(xì)，但凡此處有動(dòng)脈瘤生長，瘤頸輕易就累及胼周動(dòng)脈截面的半周甚至全周，造成瘤頸難以愈合。 第二次栓塞采用支架結(jié)合雙微管技術(shù)，支架選擇的是適用于遠(yuǎn)端小動(dòng)脈的LVIS Jr，能夠通過纖細(xì)的Headway-17微導(dǎo)管輸送，為術(shù)者操作提供了極大便利；雙微管的作用是交替輸送微小彈簧圈致密填塞扁平的殘腔，同時(shí)方便控制彈簧圈的走位躲避胼緣支。雙微管到位的方式不同，一根是在支架釋放前到位瘤腔（Jailing technique），另一根是在支架釋放后穿越支架網(wǎng)眼進(jìn)入瘤腔（Through-strut technique）。支架輔助彈簧圈栓塞的兩種技術(shù)在同一臺(tái)手術(shù)中展現(xiàn)： 復(fù)發(fā)性動(dòng)脈瘤內(nèi)的既有彈簧圈會(huì)干擾術(shù)者對(duì)殘腔真實(shí)空間的判斷，由于彈簧圈團(tuán)內(nèi)可能殘存不顯影的隱腔，故術(shù)者可能會(huì)低估動(dòng)脈瘤的復(fù)發(fā)程度。在栓塞復(fù)發(fā)性動(dòng)脈瘤時(shí)，可以先根據(jù)顯影的殘腔大小選擇首發(fā)彈簧圈的規(guī)格，投石問路，如感覺推送阻力很低，或看到彈簧圈陷入原來的彈簧圈團(tuán)內(nèi)，則后續(xù)彈簧圈可適度選取更大更長的規(guī)格。收尾彈簧圈一定耐心選取直徑1.5或1的小圈，支架輔助下致密封閉殘腔是預(yù)防再復(fù)發(fā)的關(guān)鍵。切記，對(duì)于復(fù)發(fā)性動(dòng)脈瘤，萬勿吝嗇彈簧圈和支架的使用，要不遺余力做到天衣無縫，因?yàn)榉磸?fù)栓塞比初次栓塞更容易功虧一簣。 例2，女，43歲，因顱內(nèi)動(dòng)脈瘤栓塞術(shù)后1年余復(fù)發(fā)于2018年12月25日收入院。高血壓病史8年，支氣管哮喘病史10年。查體無陽性體征。輔助檢查：2017年11月23日腦CT示SAH： 2017年11月23日急診DSA，左頸內(nèi)動(dòng)脈造影示左胼周-胼緣（額底支）分叉部動(dòng)脈瘤，應(yīng)用Solitaire支架（4-20）輔助彈簧圈技術(shù)完全栓塞，RRC Ⅰ級(jí)： 2018年12月13日復(fù)查DSA，左頸內(nèi)動(dòng)脈造影示胼周-胼緣分叉部動(dòng)脈瘤栓塞術(shù)后復(fù)發(fā)，RRC Ⅲ級(jí)，F(xiàn)ACE Ⅱa級(jí)： 2018年12月27日再次栓塞，6F COOK長鞘+072 Navien中間導(dǎo)管同軸導(dǎo)入左頸內(nèi)動(dòng)脈，術(shù)前工作位（左斜67°+湯10°）造影顯示動(dòng)脈瘤殘腔頸部發(fā)出胼緣動(dòng)脈額底支，蒙片顯示彈簧圈和支架的位置： 工作位路圖下，Headway-17微導(dǎo)管在Synchro-14微導(dǎo)絲引導(dǎo)下經(jīng)Solitaire支架內(nèi)部超選入左胼周動(dòng)脈遠(yuǎn)心端，備放支架；Echelon-10微導(dǎo)管在Synchro-14微導(dǎo)絲引導(dǎo)下穿越Solitaire支架網(wǎng)眼進(jìn)入復(fù)發(fā)的瘤腔；經(jīng)Echelon-10依次送入5枚彈簧圈（QC-2-4-3D，QC-2-4-3D，QC-1.5-2-HELIX，QC-1.5-2-HELIX，Target 360 NANO-1-2），完全栓塞殘腔；經(jīng)預(yù)置的Headway-17后置LVIS Jr支架（2.5-13），跨瘤頸套放于Solitaire支架內(nèi)： 術(shù)后左頸內(nèi)動(dòng)脈工作位及正、側(cè)位造影顯示動(dòng)脈瘤完全閉塞（紅箭），RRC Ⅰ級(jí)，胼周動(dòng)脈和額底支血流暢通；蒙片顯示彈簧圈的鑄型和兩枚支架的位置： 討論：又一個(gè)首次栓塞達(dá)到RRC Ⅰ級(jí)的胼周-胼緣分叉部動(dòng)脈瘤在術(shù)后1年隨訪時(shí)發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)；再次栓塞時(shí)在頭一枚支架的輔助下用小彈簧圈致密封閉殘腔，隨后套放了第二枚支架以鞏固效果，如此這般嚴(yán)防死堵應(yīng)該不會(huì)再復(fù)發(fā)了吧？讓我們拭目以待更長期的隨訪結(jié)果！ 例3，女，50歲，因健康體檢發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤于2019年2月11日收入院。查體無陽性體征。CTA示左側(cè)胼周-胼緣分叉部動(dòng)脈瘤。于2019年2月15日行DSA+介入治療。<br><br>術(shù)前左頸動(dòng)脈正、側(cè)、右斜80°位造影示左側(cè)胼周-胼緣動(dòng)脈（額前支）分叉部動(dòng)脈瘤：<br> 左頸內(nèi)動(dòng)脈造影三維重建下測量，瘤體5.78 mm×3.95 mm，頸寬5.57 mm；胼周動(dòng)脈遠(yuǎn)、近端直徑2.22-2.43 mm，預(yù)期支架跨距20 mm： 一步登頂擬行Tubridge密網(wǎng)支架結(jié)合彈簧圈栓塞術(shù)。雙側(cè)股動(dòng)脈穿刺，6F COOK長鞘+072 Navien中間導(dǎo)管經(jīng)右股動(dòng)脈入路同軸送入左頸內(nèi)動(dòng)脈；5F MPD導(dǎo)引導(dǎo)管經(jīng)左股動(dòng)脈入路送入左頸內(nèi)動(dòng)脈。工作位（右斜82°+瓦15°）路圖下，T-Track支架導(dǎo)管在Synchro-14微導(dǎo)絲引導(dǎo)下經(jīng)Navien送入，越過動(dòng)脈瘤超選入左胼周動(dòng)脈遠(yuǎn)心端： Echelon-10微導(dǎo)管在Synchro-14微導(dǎo)絲引導(dǎo)下經(jīng)MPD送入，超選入動(dòng)脈瘤腔，填入首枚彈簧圈（QC-4-12-3D）成籃： 經(jīng)T-Track送入Tubridge密網(wǎng)支架（2.5-20），跨瘤頸釋放，將首枚彈簧圈壓入瘤腔（Stent-jack technique）： 經(jīng)Echelon-10繼續(xù)送入2枚彈簧圈收尾（QC-3-8-3D，QC-2-8-HELIX）： 術(shù)后左頸內(nèi)動(dòng)脈工作位造影示動(dòng)脈瘤部分閉塞，RRC Ⅲ級(jí)，胼周動(dòng)脈和額前支均暢通： 術(shù)后XperCT顯示彈簧圈和支架的位置關(guān)系： 術(shù)后患者狀況同術(shù)前，于2019年10月18日（術(shù)后8個(gè)月）獲造影隨訪，左頸內(nèi)動(dòng)脈側(cè)位、正位造影顯示動(dòng)脈瘤完全閉塞，RRC Ⅰ級(jí)，F(xiàn)ACE Ⅰa級(jí)： 左斜99°放大造影顯示動(dòng)脈瘤消失，蒙片顯示彈簧圈和支架的位置： <h3>討論：又雙叒是胼周-胼緣分叉部動(dòng)脈瘤，但這次沒有復(fù)發(fā)，圓滿的隨訪結(jié)果提示我們，別吝嗇用高射炮打蚊子，何況萬一是蚊式轟炸機(jī)呢？密網(wǎng)支架作為栓塞裝備的頂配，該出手時(shí)就出手。對(duì)于分叉部動(dòng)脈瘤，單純密網(wǎng)支架置入可能會(huì)由于邊支血流的持續(xù)存在而遲遲無法實(shí)現(xiàn)瘤頸愈合，因此有必要在瘤腔內(nèi)疏松填塞少量彈簧圈以促成愈合。如果邊支有功能需要保留，則可以通過人為控制彈簧圈的走位避開邊支開口；好在該病例的額前支不是功能支，不必勉強(qiáng)保留，使填塞難度和風(fēng)險(xiǎn)得以降低。術(shù)中用到Stent-jack技術(shù)，即先在瘤腔內(nèi)填入首枚彈簧圈成籃，允許部分彈簧圈凸入載瘤動(dòng)脈，隨后釋放支架將彈簧圈壓回瘤腔。其實(shí)Jack技術(shù)是Jailing技術(shù)的一種變通，目的是更安全有效地幫助首枚彈簧圈飽滿成籃，為后續(xù)填充搭好穩(wěn)固的框架：</h3> <h3>例4，男，45歲，因健康體檢發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤于2017年2月3日收入院，查體無陽性體征。CTA示左側(cè)大腦中動(dòng)脈M1段動(dòng)脈瘤。于2017年2月7日行DSA+介入治療。詳見以前推文中的例2：</h3><h3><a href="http://www.jiudian163.cn/d20259t" target="_blank" class="link"><span class="iconfont icon-iconfontlink"> </span>三微管栓塞顱內(nèi)動(dòng)脈瘤</a><br></h3> 2017年8月9日（術(shù)后半年）復(fù)查DSA顯示動(dòng)脈瘤復(fù)發(fā)。左圖為術(shù)后即刻的左頸內(nèi)動(dòng)脈工作位（右斜18°+瓦21°）造影和蒙片，顯示左側(cè)大腦中動(dòng)脈M1段梭形動(dòng)脈瘤完全閉塞，EnterPrise支架（4.5-37）成功重建載瘤動(dòng)脈，瘤腔內(nèi)彈簧圈鑄型致密。Raymond-Roy分級(jí)法原本用于描述囊狀動(dòng)脈瘤的栓塞結(jié)果，但引申到梭形動(dòng)脈瘤亦無不可，該動(dòng)脈瘤術(shù)后即刻造影結(jié)果完全可以描述為RRC Ⅰ級(jí)。右圖為術(shù)后半年復(fù)查的左頸內(nèi)動(dòng)脈工作位（右斜25°+瓦12°）造影和蒙片，可見彈簧圈壓縮，瘤腔開放，RRC Ⅲ級(jí)，F(xiàn)ACE Ⅱa級(jí)（仍屬于原位復(fù)發(fā)）： 2017年8月11日再次栓塞：<br>6F COOK長鞘+072 Navien中間導(dǎo)管同軸進(jìn)入左頸內(nèi)動(dòng)脈；<br>工作位路圖下，兩根Echelon-10微導(dǎo)管，一根直頭，一根頭端塑成C形，分別在ASAHI-14微導(dǎo)絲引導(dǎo)下穿越首次手術(shù)所置支架的網(wǎng)眼超選入殘腔遠(yuǎn)側(cè)半；<br>經(jīng)雙微管交替依次填入9枚彈簧圈（QC-5-20-HELIX，QC-5-20-HELIX，PC-4-12-3D，MicroPlex 10-3-10-Helical Soft，MicroPlex 10-3-10-Helical Soft，QC-3-8-3D，QC-3-8-3D，QC-2-8-HELIX，QC-2-8-HELIX）；<br>直頭Echelon-10撤離；<br>C形頭Echelon-10重新定位，在ASAHI-14微導(dǎo)絲引導(dǎo)下穿越支架近心端網(wǎng)眼超選入殘腔近側(cè)半；<br>ProwlerPlus支架導(dǎo)管在ASAHI-14微導(dǎo)絲引導(dǎo)下通過第一枚支架內(nèi)腔超選入左側(cè)大腦中動(dòng)脈M2段：<br> 經(jīng)ProwlerPlus送入第二枚支架（Enterprise 4.5-28），重疊釋放于第一枚支架內(nèi)；經(jīng)C形頭Echelon-10向殘腔近心角送入最后一枚彈簧圈（QC-2-8-HELIX）；術(shù)后左頸內(nèi)動(dòng)脈工作位造影顯示動(dòng)脈瘤完全閉塞，RRC Ⅰ級(jí)，載瘤動(dòng)脈暢通： 2018年2月1日（第二次栓塞術(shù)后半年）復(fù)查DSA，左頸內(nèi)動(dòng)脈造影示動(dòng)脈瘤完全閉塞，無復(fù)發(fā)，RRC Ⅰ級(jí)，F(xiàn)ACE Ⅰa級(jí)： 2020年1月16日（第二次栓塞術(shù)后29個(gè)月）再次復(fù)查DSA，左頸內(nèi)動(dòng)脈造影示動(dòng)脈瘤完全閉塞，載瘤動(dòng)脈重塑顯然更加完美，RRC Ⅰ級(jí)，F(xiàn)ACE Ⅰa級(jí)： 討論：本例為大型梭形動(dòng)脈瘤，偏心性囊狀膨出，瘤體8.54 mm×14.5 mm，頸寬15.5 mm。實(shí)際上瘤體包繞大腦中動(dòng)脈M1段全周，并不存在真正的瘤頸?；颊呤状尉驮\時(shí)間在2017年初，當(dāng)時(shí)進(jìn)口Pipeline密網(wǎng)支架國內(nèi)斷檔，國產(chǎn)Tubridge支架尚未上市，因此普通支架輔助彈簧圈技術(shù)是唯一選擇。首次手術(shù)除了應(yīng)用長支架重建載瘤動(dòng)脈以外，還應(yīng)用到復(fù)雜的三微導(dǎo)管技術(shù)，其目的是實(shí)現(xiàn)瘤腔的致密、均勻栓塞，不留死角。雖然首次手術(shù)費(fèi)盡匠心、不遺余力達(dá)到了RRC Ⅰ級(jí)的栓塞結(jié)果，但還是沒能避免術(shù)后半年即顯著復(fù)發(fā)的結(jié)局。好在經(jīng)過第二次手術(shù)的查漏補(bǔ)缺，并再置一枚支架加強(qiáng)血流導(dǎo)向作用，終于實(shí)現(xiàn)了動(dòng)脈瘤的完美愈合。假設(shè)最初患者獲得了密網(wǎng)支架治療，或能擺脫復(fù)發(fā)和再治療的命運(yùn)，但密網(wǎng)支架所帶來的圍手術(shù)期穿支事件以及對(duì)載瘤動(dòng)脈主干和穿支的遠(yuǎn)期影響仍然是需要警惕的。 例5，男，30歲，因陣發(fā)性頭痛7天于2010年10月28日收入院。既往體健。查體無陽性體征。腦CT（2010年10月22日）和MRI（2010年10月23日）示中腦右前方占位，考慮動(dòng)脈瘤： 2010年11月8日行DSA，左椎動(dòng)脈造影示基底動(dòng)脈上段大動(dòng)脈瘤，突向右側(cè)，瘤體1.34 cm×1.75 cm，頸寬1.25 cm： 2010年11月18日行支架結(jié)合雙微導(dǎo)管技術(shù)栓塞。6F導(dǎo)引導(dǎo)管送入左椎動(dòng)脈，工作位（左斜42°+湯11°）路圖下，ProwlerPlus支架導(dǎo)管在Traxcess-14微導(dǎo)絲引導(dǎo)下越過動(dòng)脈瘤超選入左側(cè)大腦后動(dòng)脈P2段；Echelon-10微導(dǎo)管（45°預(yù)塑形）在Traxcess-14微導(dǎo)絲引導(dǎo)下超選入瘤腔上部，向瘤內(nèi)送入2枚彈簧圈（MicroPlex 18-16-39-Complex，MicroPlex 18-16-39-Complex）；經(jīng)ProwlerPlus送入Enterprise支架（4.5-37），跨瘤頸釋放于左側(cè)大腦后動(dòng)脈P1段-基底動(dòng)脈內(nèi)： 撤出支架輸送系統(tǒng)；另一根Echelon-14微導(dǎo)管（頭端塑成C形）在Traxcess-14微導(dǎo)絲引導(dǎo)下穿越支架網(wǎng)眼超選入瘤腔下部；經(jīng)Echelon-10和Echelon-14兩根微導(dǎo)管交替依次填入19枚彈簧圈： 術(shù)后左椎動(dòng)脈工作位和正位（湯21°）造影示動(dòng)脈瘤完全栓塞，RRC Ⅰ級(jí)，載瘤動(dòng)脈暢通： 2011年4月29日（術(shù)后5個(gè)多月）復(fù)查DSA，左椎動(dòng)脈造影示基底動(dòng)脈上段動(dòng)脈瘤復(fù)發(fā)，彈簧圈壓縮，RRC Ⅲ級(jí)，F(xiàn)ACE Ⅱa級(jí)： 2011年5月6日再次栓塞。微導(dǎo)管經(jīng)上次手術(shù)置入支架的網(wǎng)眼超選入殘腔，填入彈簧圈；并在第一枚Enterprise支架內(nèi)重疊置入第二枚Enterprise支架（4.5-37）。殘腔因存在“死角”未能達(dá)到完全栓塞，RRC Ⅲ級(jí)，寄希望于雙支架的血流導(dǎo)向作用實(shí)現(xiàn)動(dòng)脈瘤的慢性愈合： 術(shù)后患者間斷頭痛，正常工作、生活。但2012年4月3日因突發(fā)左半身麻木、無力6小時(shí)留住神經(jīng)內(nèi)科急診輸液治療；4月13日復(fù)查DSA示動(dòng)脈瘤不顯影，基底動(dòng)脈中下段近全閉塞，雙側(cè)后交通動(dòng)脈開放，F(xiàn)ACE Ⅰc級(jí)： 2012年4月15日患者好轉(zhuǎn)出院，此后電話隨訪，患者自述長時(shí)間站立、行走后會(huì)出現(xiàn)頭痛，臥床休息能好轉(zhuǎn)，左側(cè)臥位頭痛，只能右側(cè)臥位；無法正常工作，生活質(zhì)量下降?？紤]跟彈簧圈占位效應(yīng)有關(guān)。 2017年12月1日再次復(fù)查DSA示動(dòng)脈瘤不顯影，基底動(dòng)脈中下段完全閉塞，雙側(cè)后交通動(dòng)脈開放，F(xiàn)ACE Ⅰc級(jí)： 右頸內(nèi)動(dòng)脈三維旋轉(zhuǎn)造影可見發(fā)達(dá)的右后交通動(dòng)脈供應(yīng)基底動(dòng)脈尖及其四分支： 討論：應(yīng)該說該患者“病不逢時(shí)”，擱在如今肯定首選密網(wǎng)支架治療了。但首次手術(shù)遠(yuǎn)在2010年，當(dāng)時(shí)國內(nèi)外都沒有正式上市的密網(wǎng)支架，而普通支架方興未艾。該動(dòng)脈瘤歷經(jīng)一波三折最終完全閉塞，可惜載瘤基底動(dòng)脈也犧牲了，應(yīng)該跟雙支架引起的血管內(nèi)膜過度增生有關(guān)。好在基底動(dòng)脈的慢性閉塞為側(cè)支循環(huán)建立贏得了寶貴時(shí)間，患者臨床上未出現(xiàn)嚴(yán)重的橋腦缺血癥狀，但密密匝匝的彈簧圈帶來的占位效應(yīng)還是嚴(yán)重影響了患者的生存質(zhì)量。密網(wǎng)支架在動(dòng)脈瘤遠(yuǎn)期愈合以及避免占位效應(yīng)方面的優(yōu)勢是板上釘釘?shù)?，但它?duì)后循環(huán)主干和穿支動(dòng)脈的長期影響尚有待進(jìn)一步研究，這也是目前后循環(huán)動(dòng)脈瘤仍屬于密網(wǎng)支架“off-label use（超適應(yīng)癥用途）”的原因。 本回書最后兩例均為早年病例，我曾就其特殊性發(fā)表過個(gè)案報(bào)道，下面以看圖說話形式一并簡要介紹：<div><br>例6，女，65歲，因頭痛伴左眼視力下降2個(gè)月收入院。以“左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈床突段動(dòng)脈瘤”于2009年4月1日行首次介入治療，用3枚可脫球囊將左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈巖骨段閉塞（圖C），術(shù)后左側(cè)頸外動(dòng)脈造影可見頜內(nèi)動(dòng)脈通過與眼動(dòng)脈的吻合對(duì)動(dòng)脈瘤有少量供血（圖D）。術(shù)后患者仍有間斷頭痛，并進(jìn)行性加重，于2010年1月26日復(fù)查DSA示動(dòng)脈瘤仍顯影（圖E），由左側(cè)頜內(nèi)動(dòng)脈-眼動(dòng)脈逆向供血，因載瘤動(dòng)脈近心端已閉塞，故復(fù)查造影分級(jí)屬于FACE Ⅱc級(jí)；隨之行第二次介入治療，通過椎基底動(dòng)脈-左側(cè)后交通動(dòng)脈入路，用彈簧圈栓塞動(dòng)脈瘤及左側(cè)眼動(dòng)脈開口（圖F，G），術(shù)后左側(cè)頸外動(dòng)脈造影示動(dòng)脈瘤不顯影（圖H）。術(shù)后患者頭痛緩解，恢復(fù)正常生活。<br></div> 例7，男，21歲，因頭痛伴左眼視力下降、左側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)麻痹3個(gè)月收入院。以“左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈床突上段、海綿竇段多發(fā)動(dòng)脈瘤”于2012年2月9日行首次介入治療，先用彈簧圈將頸內(nèi)動(dòng)脈床突上段的小動(dòng)脈瘤及整段眼動(dòng)脈段閉塞（圖D），再用2枚可脫球囊將頸內(nèi)動(dòng)脈巖骨段閉塞，孤立頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇段的大動(dòng)脈瘤（圖E），術(shù)后左頸外動(dòng)脈造影示兩個(gè)動(dòng)脈瘤均不顯影（圖F）。但術(shù)后14個(gè)小時(shí)突發(fā)左顳葉出血，急診復(fù)查DSA，左頸外動(dòng)脈造影示海綿竇段動(dòng)脈瘤微弱顯影，由頜內(nèi)動(dòng)脈圓孔支-海綿竇下外側(cè)干供血（圖H，I），因載瘤動(dòng)脈近心端已閉塞，故復(fù)查造影分級(jí)屬于FACE Ⅱc級(jí)；隨之行第二次介入治療，用Onyx-18膠將左側(cè)圓孔動(dòng)脈-海綿竇下外側(cè)干閉塞（圖J），術(shù)后左頸外動(dòng)脈造影示動(dòng)脈瘤不再顯影（圖K）。2012年6月5日復(fù)查DSA未見動(dòng)脈瘤復(fù)發(fā)（圖L）。患者頭痛和左側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)麻痹完全恢復(fù)。 <h3>討論：放到現(xiàn)在來說，例4和例5首選密網(wǎng)支架或許還存在適應(yīng)癥方面的異議，而最后這兩例動(dòng)脈瘤肯定都是密網(wǎng)支架的絕對(duì)適應(yīng)癥了，但當(dāng)年沒有這金剛鉆，也得攬瓷器活?。≥d瘤動(dòng)脈閉塞術(shù)后復(fù)發(fā)罕見，一旦發(fā)生非常棘手，警告我們?nèi)f勿忽視危險(xiǎn)吻合的血流動(dòng)力學(xué)開放?，F(xiàn)在有了密網(wǎng)支架，載瘤動(dòng)脈閉塞基本屬于下下之選了。過時(shí)的病例，過氣的技術(shù)，為什么還要在這里展示呢？因?yàn)?，這就是顱內(nèi)動(dòng)脈瘤介入治療真實(shí)的發(fā)展史，不僅有光鮮亮麗的一面，也有磕磕絆絆的另一面；而且，那些曾令術(shù)者無奈、患者無助的各種坎坷，根本就是距今不遠(yuǎn)、宛在昨日的歷史?。∶芫W(wǎng)支架進(jìn)入國內(nèi)不過短短5年的時(shí)間，對(duì)于這類大型、多發(fā)、形態(tài)詭異的復(fù)雜動(dòng)脈瘤，5年之前的治療水平確實(shí)就是如此難堪??！而今的水平又當(dāng)如何呢？只能說，舊壁壘甫踏平，新挑戰(zhàn)接踵至，我們?cè)絹碓綇?qiáng)大，我們一直在路上！</h3> <h3>子曰：“朽木不可雕也，糞土之墻不可圬也”，然則復(fù)發(fā)性動(dòng)脈瘤無論有多爛，我們都會(huì)拿出“爛泥也要扶上墻”的勁頭，力爭“化腐朽為神奇”！欲知后事如何，且聽下回分解！</h3> <h3><br></h3>