晉城大醫(yī)院劉強(qiáng)介入手術(shù)團(tuán)隊(duì)；董姝昉手術(shù)護(hù)理團(tuán)隊(duì)；賈蕊霞病房護(hù)理團(tuán)隊(duì)。 惡性梗阻性黃疸：是由肝膽胰系統(tǒng)各種原發(fā)或轉(zhuǎn)移性腫瘤引起的肝內(nèi)外膽道狹窄或閉塞，造成膽汁淤積，膽汁不能順利排入十二指腸而吸收入血，血清膽紅素升高，引起皮膚及鞏膜黃染。如不及時(shí)治療短時(shí)間內(nèi)會(huì)引起肝、腎等多功能器官衰竭，甚至危及生命。 病例1：<div> 基本資料：患者女，63歲，主因“膽囊惡性腫瘤術(shù)后7個(gè)月，全身發(fā)黃10天”入院?；颊?020年04月因上腹部疼痛就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，以“膽囊炎伴膽結(jié)石”行腹腔鏡膽囊切除術(shù)，術(shù)后病理：（膽囊）腺癌，癌組織侵及膽囊壁全層，伴膽結(jié)石。術(shù)后XELOX方案化療6次。10天發(fā)現(xiàn)全身皮膚發(fā)黃，遂就診于我院。<br></div><div> 查體：全身皮膚粘膜及鞏膜黃染，不伴瘙癢，腹軟，無壓痛、反跳痛。小便黃，大便發(fā)白。</div> 腹部核磁提示：肝內(nèi)膽管、肝總管明顯擴(kuò)張。 實(shí)驗(yàn)室檢查：總膽紅素 221.9umol/L，直接膽紅素188.3umol/L，間接膽紅素33.6umol/L。凝血功能大致正常。 目前診斷：梗阻性黃疸（低位梗阻）、膽囊癌術(shù)后轉(zhuǎn)移。<div>診療計(jì)劃：PTCD+膽道支架置入術(shù)。</div> 成功穿刺右肝內(nèi)膽管，置入導(dǎo)入器，造影示：右肝內(nèi)膽管、左、右肝管、肝總管明顯擴(kuò)張，對比劑滯留，膽總管未顯影。 經(jīng)導(dǎo)入器引入4F VER導(dǎo)管，超滑導(dǎo)絲引導(dǎo)下，將導(dǎo)管通過閉塞段，造影示：膽總管近段閉塞，遠(yuǎn)段通暢。 閉塞段長約2cm。 置入COOK ULT8.5-38-25-P-6S-CLM-RH外引流管一根，頭端置于肝總管。膽道每日引流400ml，顏色金黃，總膽紅素下降至90.9umol/L。12天后在我科行膽道支架置入。 置入8F(25cm)鞘管，經(jīng)鞘管引入BONASTENT 8×60mm膽道支架，支架遠(yuǎn)端MARK位于膽總管遠(yuǎn)段，于閉塞段準(zhǔn)確定位后，釋放支架。復(fù)查造影見支架殘余狹窄。 予EV3 8×40mm球囊，于支架內(nèi)以5Atm后擴(kuò)張一次。支架殘余狹窄消失。 支架通暢，再次置入外引流管。引流管中可見絮狀物，3日后（12月25日）引流清亮。夾閉外引流管。 膽紅素指標(biāo)持續(xù)下降。定期復(fù)查膽紅素，擇期拔除引流管。 病例2<div> 基本資料：患者男，58歲，主因“確診胃癌多發(fā)轉(zhuǎn)移近1年，化療”入院。<br></div><div> 查體：全身皮膚粘膜及鞏膜黃染，不伴瘙癢，腹軟，上腹部輕壓痛，無反跳痛。小便黃，大便陶土色。</div><div>實(shí)驗(yàn)室檢查：總膽紅素 221.8umol/L，直接膽紅素197.7umol/L，間接膽紅素24.1umol/L。</div> 腹部核磁提示： 目前診斷：梗阻性黃疸（低位梗阻）、膽囊癌術(shù)后轉(zhuǎn)移。<br>診療計(jì)劃：PTCD+膽道支架置入術(shù)。 同樣先置入COOK ULT8.5-38-25-P-6S-CLM-RH外引流管一根行PTCD降黃治療。 膽總管中段閉塞。 PTCD術(shù)后17天在我科行膽道支架置入。BONASTENT 10×80mm膽道支架，支架遠(yuǎn)段位于十二指腸內(nèi)，于病變段準(zhǔn)確定位后，釋放支架?？梢娭Ъ軞堄嗒M窄。 予EV3 7×60mm球囊，于支架內(nèi)以7Atm后擴(kuò)張一次。 留置膽道外引流管。造影：支架通暢，對比劑順利進(jìn)入十二指腸。 支架置入2日后（12月26日），夾閉外引流管，監(jiān)測膽紅素持續(xù)下降。 1周后復(fù)查造影：支架通暢，拔除引流管。 <b>討論</b><div> 惡性膽道梗阻治療有內(nèi)鏡途徑、介入治療、外科手術(shù)。介入治療有微創(chuàng)、成功率高、操作簡單、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，被越來越廣泛運(yùn)用在惡性膽道梗阻的治療中。介入治療有經(jīng)皮經(jīng)肝穿膽道引流術(shù)（PTCD）+（或）膽道支架置入術(shù)、支架聯(lián)合光動(dòng)力治療、支架聯(lián)合膽道腔內(nèi)放射治療、支架聯(lián)合消融治療、支架或PTCD充分引流基礎(chǔ)上行腔內(nèi)局部化療等。PTCD+（或）膽道支架置入術(shù)應(yīng)用最廣泛。其中PTCD有單純外引流及內(nèi)外引流兩種方式。PTCD術(shù)后是否行膽道支架置入呢？首先，膽道梗阻可致肝功能異常、凝血功能延長、進(jìn)而致肝細(xì)胞壞死。其次，PTCD單純外引流需長期置管引流，嚴(yán)重影響病人生活質(zhì)量，并且大量膽汁丟失會(huì)導(dǎo)致食欲不振、水電解質(zhì)紊亂、胃腸功能障礙。而內(nèi)外引流易引起腸液返流入膽道，引起膽道感染。膽道支架置入可解除膽道梗阻，既可有力保護(hù)肝功能、恢復(fù)胃腸功能，又極大地提高了病人的生活質(zhì)量。所以我科一般采用PTCD單純外引流+膽道支架置入術(shù)。</div> <p class="ql-block"> PTCD同時(shí)行膽道支架與PTCD術(shù)后二期行膽道支架置入2種方式誰更優(yōu)呢？林煒等［3］研究：上述2種方式都可有效降黃，對患者生存期的影響并不顯著。而對于梗阻時(shí)間較長, 伴有發(fā)熱、血像增高等感染癥狀的患者，二期膽道支架置入可以提高支架手術(shù)的成功率并降低膽系感染的發(fā)生率，縮短患者的住院時(shí)間，后續(xù)治療費(fèi)用也不高。我科常二期膽道支架置入。</p> 本次2病例都是低位梗阻，膽道支架位置為什么不同呢？一個(gè)放在膽道內(nèi)，一個(gè)跨越壺腹部置于十二指腸內(nèi)。置入膽道支架應(yīng)盡可能保留壺腹部重要功能［1］。但支架下緣不應(yīng)距壺腹過近，如二者間距離小于2.0cm，存在造成壺腹痙攣的可能。病例2中術(shù)前測量病變部位遠(yuǎn)端至壺腹部距離為1.5cm，故我們選擇支架遠(yuǎn)端跨越壺腹部置于十二指腸內(nèi)。 通常膽道支架置入后，仍保留引流管。一是盡快引流膽道內(nèi)的碎屑和血塊等、利于保持支架通暢外；二是為支架不通暢可能需再次操作保留通道。那什么時(shí)候拔除引流管呢？有文獻(xiàn)建議膽道支架術(shù)后7-10天［1］，有學(xué)者建議膽道支架術(shù)后2周拔除引流管［2］。膽管引流管置入1周左右可形成竇道，當(dāng)然竇道形成受年齡、營養(yǎng)狀況、腹腔積液等因素影響。我科總結(jié)拔管時(shí)機(jī)：1.引流清亮后夾閉引流管；2.夾閉引流管后1周復(fù)查膽紅素持續(xù)下降或未升高；3.拔管前復(fù)查造影確保支架通暢；4.患者高齡、營養(yǎng)狀況差、合并腹腔積液等，延長拔管時(shí)間。 PTCD+膽道支架置入術(shù)是姑息性治療方法，未直接治療腫瘤，但可有效降低膽紅素指標(biāo)，改善肝功能，為后續(xù)腫瘤治療提供了有力保障，延長了患者生存期，是治療惡性梗阻性黃疸的重要方法。 參考文獻(xiàn)：<div>［1］金 龍，鄒英華，等 . 梗阻性黃疸經(jīng)皮肝穿刺膽道引流及支架植入術(shù)專家共識（2018）［J］. 中國介入影像與治療學(xué)，2019，16（1）：2-7.<br></div><div>［2］周傳國，魏寶杰，王劍鋒，等 . 經(jīng)皮經(jīng)肝膽道引流術(shù)聯(lián)合膽道球囊擴(kuò)張術(shù)治療良性膽腸吻合口狹窄［J］. 中國介入影像與治療學(xué)，2016，13（9）：521-525.<br></div><div>［3］林煒，張春陽，黃桂華，等．肝門部惡性梗阻性黃疸介入減黃術(shù)預(yù)后多因素分析［J］．中國普通外科雜志，2010，19（8）：929-932．<br></div>