<p class="ql-block"> 去年5月5日夜晚，突然接到一通電話"老弟，連續(xù)抗凝11個(gè)月無(wú)效的腦靜脈竇血栓你可曾遇到過(guò)？！我們還加大了抗凝劑量、血凝指標(biāo)每個(gè)月都達(dá)標(biāo)，癥狀卻一直沒(méi)有緩解，最近反而加重又來(lái)住院了！"打電話來(lái)的是外地醫(yī)院的一位主任，我很敬重的同仁和兄長(zhǎng)。抗凝是腦靜脈竇血栓的首選治療，病人多數(shù)會(huì)在一個(gè)月內(nèi)緩解。長(zhǎng)時(shí)間不能恢復(fù)的病人，通常是由于抗凝治療不規(guī)范、血凝INR沒(méi)有達(dá)到2~3之間的目標(biāo)。但這位主任老哥對(duì)醫(yī)療質(zhì)量的嚴(yán)苛是圈內(nèi)出了名的，我沒(méi)有理由不相信他。老哥徑直建議我盡快安排床位讓病人轉(zhuǎn)過(guò)來(lái)，"天熱了來(lái)我這里擼串哈啤酒"是他唯一的寒暄和客套。</p> <p class="ql-block"> 床位就像是海綿里的水，擠一擠總會(huì)有的！話雖如此簡(jiǎn)單，但一線醫(yī)生和護(hù)理姐妹們背后付出的辛苦是他人無(wú)法體會(huì)的，當(dāng)然也很感謝其他病友的配合。2天后我迎來(lái)了這位患者大姐，52歲的鄉(xiāng)村教師。11個(gè)月前出現(xiàn)持續(xù)性頭脹痛，右側(cè)后枕部、頂部明顯，雖然頭痛持續(xù)加重，但她仍然堅(jiān)持給孩子們上課。直到12天后出現(xiàn)了惡心欲吐、視物模糊、無(wú)法站在講臺(tái)上，才請(qǐng)假就診。</p> <p class="ql-block"> 在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院做顱腦磁共振MRV示右側(cè)橫竇未見(jiàn)顯影、左側(cè)橫竇纖細(xì)信號(hào)不均，考慮靜脈竇血栓形成。6月17日住入院，做腰椎穿刺腦脊液壓力320mmH2O；眼底拍片示雙側(cè)視乳頭水腫。立即給予低分子肝素抗凝、甘露醇脫水降低顱內(nèi)壓以及其他對(duì)癥治療。6月27日行DSA進(jìn)一步驗(yàn)證了靜脈竇血栓形成的診斷。</p> <p class="ql-block">2019-6-16顱腦磁共振MRV</p> <p class="ql-block">2019-6-17眼底拍片（沒(méi)有拍攝到原始圖片，請(qǐng)大家原諒）</p> <p class="ql-block">2019-6-27DSA</p> <p class="ql-block"> 治療到7月1日病人覺(jué)得癥狀有所減輕，更主要的是鄉(xiāng)村教師缺編嚴(yán)重，她不想拖累同事長(zhǎng)時(shí)間代課，就主動(dòng)要求出院并回到了課堂。出院后堅(jiān)持服用利伐沙班片，每天15mg，但是頭痛一直都沒(méi)有消失，時(shí)輕時(shí)重；眼睛看東西也大不如前，總是模糊不清。7月28日和11月3日分別返院復(fù)查了MRV和CTV都較前改善，但是大姐并沒(méi)有感到癥狀減輕。</p> <p class="ql-block">2019-7-28顱腦MRV</p> <p class="ql-block">2019-11-3顱腦CTV</p> <p class="ql-block"> 十幾分鐘短短的問(wèn)診，讓我對(duì)大姐的崇敬絲毫不亞于七一勛章獲得者張桂梅老師，雖然默默無(wú)聞，她卻一直帶病堅(jiān)守在自己的講臺(tái)上。直到2020-4-26，明顯加重的頭痛、視物模糊迫使她再次住院，當(dāng)天腰穿腦脊液壓力230mmH2O，又是改用低分子肝素抗凝，又是整天的輸液。一周后復(fù)查腰穿腦脊液壓力卻到了300，所以有了開(kāi)篇的電話轉(zhuǎn)院。崇敬不能只是口頭，行動(dòng)是更好的表達(dá)。提前一天就和我們醫(yī)院眼科打好了招呼，入院當(dāng)天就做上了眼底拍片示雙側(cè)視乳頭水腫；OCT示：右眼視盤邊緣神經(jīng)鞘肌層水腫增厚，雙眼杯盤比減小。大姐對(duì)這樣的效率很是高興，只提出一個(gè)要求"李主任你能不能有其他方法給我治好??？光靠藥物可能不行，我都抗凝11個(gè)月了，一天也沒(méi)有落下過(guò)！"</p> <p class="ql-block"> 我用了半天時(shí)間，仔細(xì)研讀她的各種資料，和之前很多病人類似，雙側(cè)腦靜脈竇狹窄導(dǎo)致的慢性高顱壓綜合征，這種狹窄特別好發(fā)于橫竇乙狀竇交界處。雖然這種難治性的高顱壓發(fā)病率并不高，但全省都匯集到我們醫(yī)院，也不能說(shuō)是少見(jiàn)病，需要造影驗(yàn)證后支架成形術(shù)治療。術(shù)前討論我們還是習(xí)慣性地邀請(qǐng)了眼科、影像科和神經(jīng)外科，征詢不同學(xué)科的意見(jiàn)。每位專家卻都不約而同地先表達(dá)對(duì)老師的尊崇，然后再給專業(yè)意見(jiàn)。這讓記錄的年輕大夫有點(diǎn)跟不上節(jié)奏，不禁喃喃"今天咋就變成了教師節(jié)嘞？"討論意見(jiàn)殊道同歸，專家們都認(rèn)可我們提出的意見(jiàn)：靜脈竇狹窄導(dǎo)致患者的靜脈竇血栓形成，所以才長(zhǎng)時(shí)間抗凝不能治愈，建議行右側(cè)橫竇支架成形術(shù)治療。</p> <p class="ql-block"> 5月11日局麻下造影證實(shí)雙側(cè)橫竇乙狀竇交界處重度狹窄（圖片紅色箭頭所指），其中右側(cè)橫竇為優(yōu)勢(shì)引流側(cè)，微導(dǎo)管狹窄遠(yuǎn)近端測(cè)壓差都大于10mmHg。所以按照術(shù)前預(yù)定計(jì)劃只處理右側(cè)橫竇乙狀竇交界處，全麻后右側(cè)股靜脈置管，8F導(dǎo)引導(dǎo)管超選至右側(cè)頸內(nèi)靜脈。5×30mm球囊擴(kuò)張右側(cè)橫竇乙狀竇交界處后，植入一枚5×30mm自膨脹支架，造影見(jiàn)靜脈回流明顯較前通暢。</p> <p class="ql-block">紅箭頭所指為狹窄處</p> <p class="ql-block">藍(lán)箭頭所指為球囊，兩紅箭頭之間是支架</p> <p class="ql-block">腦靜脈血液回流明顯通暢</p> <p class="ql-block"> 術(shù)后大姐就感頭痛消失，眼睛像是亮堂了很多；復(fù)查腰穿腦脊液壓力150mmH2O，眼科檢查：視乳頭及視盤水腫減輕。出院時(shí)給予利伐沙班和阿司匹林腸溶片治療，1月后視力基本恢復(fù)如常。3月后，改成阿司匹林長(zhǎng)期口服。術(shù)后半年復(fù)查造影正常<span style="font-size: 18px;">，眼科檢查：視乳頭及視盤水腫消失。隨訪至今，癥狀沒(méi)有出現(xiàn)任何反復(fù)。只是大姐會(huì)時(shí)常在電話里提醒我"你們不要考慮給我省錢，把左側(cè)的狹窄也做了吧？"我總回一聲"不需要啊，右側(cè)是優(yōu)勢(shì)側(cè)，它只要通暢就足夠啦！"</span></p> <p class="ql-block">眼底拍片對(duì)比，左側(cè)5.7，右側(cè)11.13</p> <p class="ql-block">OCT對(duì)比</p> <p class="ql-block">11.16DSA復(fù)查</p>