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骨質(zhì)疏松

北大醫(yī)療淄博醫(yī)院杜進娟

<p class="ql-block">杜進娟 主治醫(yī)師 中共黨員</p><p class="ql-block">山東省康復(fù)醫(yī)學(xué)會內(nèi)分泌與代謝病分會第一屆委員會委員</p><p class="ql-block">淄博市醫(yī)學(xué)會第三屆糖尿病學(xué)分會委員</p><p class="ql-block">淄博市醫(yī)學(xué)會第一屆高血壓多學(xué)科聯(lián)合委員會委員</p><p class="ql-block">擅長內(nèi)分泌代謝疾病的診斷與治療。</p><p class="ql-block">電話：15898706796</p> <p class="ql-block">骨質(zhì)疏松在中老年人中比較常見，尤其是絕經(jīng)后的女性。骨質(zhì)疏松是一種疾病狀態(tài)，而不是大家誤認為的正常的衰老現(xiàn)象。骨質(zhì)疏松的早期沒有明顯的臨床表現(xiàn)，常常被忽略，當(dāng)發(fā)生骨折時，才被發(fā)現(xiàn)。另外大家對骨質(zhì)疏松這個疾病的認識比較輕視，認為高血壓，糖尿病不治療會導(dǎo)致心梗、腦梗等并發(fā)癥。許多老年人認為骨質(zhì)疏松不是什么大事，最多會引起彎腰駝背，身高變矮等外觀現(xiàn)象，而不去主動檢查和治療。其實骨質(zhì)疏松不治療會導(dǎo)致骨折，比如輕微外力，例如跌倒、噴嚏、彎腰均可發(fā)生骨折，大腿骨折是骨折中最嚴(yán)重的一種，常常因臥床不起導(dǎo)致一系列的并發(fā)癥甚至是死亡。據(jù)研究統(tǒng)計，髖部骨折一年內(nèi)的死亡率達到20%，這個數(shù)字是非常嚇人的，所以對于骨質(zhì)疏松，我們必須做到早發(fā)現(xiàn)早治療。</p> <p class="ql-block">骨質(zhì)疏松需要做什么檢查來確診呢？大多數(shù)朋友知道需要做骨密度的檢查，但市面上骨密度儀器種類比較多，我們在門診經(jīng)常會遇到一些患者前來咨詢，說單位體檢骨密度提示骨質(zhì)疏松，實際上很多單位體檢骨密度做的是手腕或足跟的超聲骨密度，超聲骨密度有一定的誤差，只能作為一個參考，并不能確診。而確診骨質(zhì)疏松，患者需要做的是雙能x線骨密度的檢查，一般需要去二三級醫(yī)院才能做，具體的做法是進行脊柱以及髖關(guān)節(jié)的掃描最后得到一個數(shù)字，我們稱為T值和Z值，當(dāng)這個數(shù)字小于等于負的2.5的時候，說明得了骨質(zhì)疏松，需要進行正規(guī)的治療了。</p> <p class="ql-block">哪些人需要做骨密度檢查呢？理論上是建議65歲以上的女性和70歲以上的男性常規(guī)做雙能x線骨密度檢查，但真正做到的居民比較少，出現(xiàn)哪些情況是骨質(zhì)疏松的高危報警信號？強烈建議雙能x線骨密度檢來進一步明確診斷呢？第一，超聲骨密度異常，現(xiàn)在很多體檢單位或社區(qū)醫(yī)院的檢查項目包括了骨密度檢測項目，根據(jù)經(jīng)驗，如果超聲骨密度檢測t值小于等于負二，就非常有必要進一步行雙能x線骨密度的檢查了，第二，50歲以后發(fā)生骨折的患者，尤其是輕微跌倒就發(fā)生骨折的人群第三，骨質(zhì)疏松自我篩查量表，如果有一項回答陽性，也是建議進一步雙能x線骨密度檢查的，因為這些題目涵蓋了常見的一些骨質(zhì)疏松的危險因素，包括了父母是否有骨質(zhì)疏松癥，年長后身高縮短大于三公分，是否長及服用骨丟失的藥物，如糖皮質(zhì)激素優(yōu)佳樂，抗乳腺癌，前列腺癌等抗腫瘤藥物，有沒有吸煙？飲酒等不良生活方式，女性有沒有過早絕經(jīng)？男性有沒有性欲減退等？第四，體重過輕，尤其是bmi小于19的人群，那大家趕緊對你照著來自查一下吧。</p> <p class="ql-block">抗骨質(zhì)疏松治療期間，為什么要定期驗血呢？我們知道糖尿病，高血壓，冠心病患者在服藥期間要定期驗血，來評估服藥后，血糖，血脂是否達標(biāo)以及是否存在藥物的副作用。那骨質(zhì)疏松患者在服用藥物期間，同樣也是需要定期驗血的，我們稱為骨代謝檢查，一般來說三個月進行一次，通過驗血可以監(jiān)測兩方面的內(nèi)容：一個是監(jiān)測體內(nèi)血鈣，血磷，25羥D是否在合適水平，從而調(diào)整臨床上補鈣和維生素d的量，只有在血鈣和25羥D在合適的水平時，才能使抗骨質(zhì)疏松藥物發(fā)揮最佳的療效。另一方面是判斷藥物的療效，對常用的抑制骨流失的藥物，我們需要關(guān)注B—ctx的指標(biāo)，如果B—ctx在服藥后下降大于50%，那說明藥物治療效果好，如果B—ctx遲遲沒有達標(biāo)，那醫(yī)生會仔細的分析原因，必要的時候可能會調(diào)整抗骨質(zhì)疏松的治療的方案。所以呢，在抗骨質(zhì)疏松藥物治療期間一定要遵從醫(yī)生的要求定期驗血。</p> <p class="ql-block">骨質(zhì)疏松如何飲食補鈣？骨質(zhì)疏松是一種增齡性疾病，在中老年中非常普遍，其中正確合理的的補鈣和維生素D是預(yù)防和治療骨質(zhì)疏松的基礎(chǔ)手段，那我們今天首先來談?wù)勅绾窝a鈣？首先補多少鈣，鈣是最主要的造骨原料，如果鈣攝入不足就容易出現(xiàn)骨質(zhì)疏松，中國居民膳食指南推薦，成年人每天補鈣1000到1200毫克左右，首先推薦食物補鈣，由于食物補鈣的副作用小，且易吸收，應(yīng)作為補鈣的首選。含鈣豐富的食物，主要包括以下五類：第一奶制品包括酸奶，牛奶，奶粉，比如每天喝250毫升的牛奶就能補充300毫克的鈣，對于有些人乳糖不耐受，那就可以優(yōu)先選擇舒化奶服用。第二豆類和豆制品包括豆腐，豆干，豆皮，黃豆等250克的豆制品，含鈣300毫克左右。第三，蔬菜尤其是深綠色的蔬菜，比如小白菜，菠菜，西蘭花等，粗略估計吧。半斤蔬菜含鈣300毫克第四海產(chǎn)品包括海帶，蝦皮及貝殼類食物。第五堅果，芝麻，杏仁等。所以遵循以上飲食就可以滿足日常補鈣的需求。</p> <p class="ql-block">骨質(zhì)疏松如何藥物補鈣？如果由于高齡、飲食習(xí)慣、疾病等某些原因無法通過食物補充滿足身體需要時，那么我們就需要鈣片進行補充鈣劑啦。</p><p class="ql-block">目前鈣片包括無機鈣和有機鈣，無機鈣以碳酸鈣為主，也就是我們常說的鈣爾奇、蓋中蓋等，優(yōu)點是含鈣量高，便宜，缺點是對胃腸刺激大，會導(dǎo)致腹脹、便秘等不適，因此對胃腸功能差的老年人不適宜。</p><p class="ql-block">有機鈣主要有葡萄糖酸鈣、醋酸鈣、乳酸鈣、檸檬酸鈣等，有機鈣的缺點是鈣含量低，含鈣量約20％左右，優(yōu)點是有機鈣易吸收，不依賴胃酸，并且避免了胃腸道不良反應(yīng)， 對消化不良的人群更適合。尤其檸檬酸鈣水溶性高，可以搶奪結(jié)石成分中的鈣，減少結(jié)石發(fā)生風(fēng)險，對于合并腎結(jié)石的骨質(zhì)疏松患者來說，可以首選檸檬酸鈣進行補鈣。</p> <p class="ql-block">骨質(zhì)疏松患者如何服用鈣片？</p><p class="ql-block">第一建議小劑量多次服用，更容易吸</p><p class="ql-block">收。挑選鈣片時，選擇鈣含量在100-30</p><p class="ql-block">0mg的小劑量鈣片，分次服用。常用鈣</p><p class="ql-block">片的鈣含量，鈣爾奇單片鈣含量600m</p><p class="ql-block">g，swisse單片鈣含量333mg，國外代購</p><p class="ql-block">的鈣片成分不清楚時，請咨詢您的家庭</p><p class="ql-block">醫(yī)生。</p><p class="ql-block">第二鈣片最好不要和奶制品、豆制品一</p><p class="ql-block">起服用，因為奶類和豆腐中已經(jīng)有很多</p><p class="ql-block">鈣，身體一次性吸收不了這么多鈣。</p><p class="ql-block">第三鈣片服用時間多選擇在晚餐后半小</p><p class="ql-block">時效果最佳，因為人體在晚間12點以后</p><p class="ql-block">至凌晨時期內(nèi)，血鈣最低，這時鈣劑的</p><p class="ql-block">吸收率最高，晚餐后服用鈣劑是人體補</p><p class="ql-block">鈣的最佳時間。服用鈣片出現(xiàn)胃部不適</p><p class="ql-block">的老年人來說，可以選擇飯后立即服用</p><p class="ql-block">減少對胃的刺激。</p><p class="ql-block">第四鈣片最好嚼碎后服用，鈣吸收利用</p><p class="ql-block">率隨粒徑減小而增大，充分嚼碎后表面</p><p class="ql-block">積增大，更利于吸收有關(guān)。 同時可以減</p><p class="ql-block">少對胃腸道刺激。</p><p class="ql-block">第五鈣要和維生素D合用，目前市面上的</p><p class="ql-block">鈣片都或多或少添加了維生素D，維生素</p><p class="ql-block">D是促進鈣吸收的好幫手，推薦每天攝入</p><p class="ql-block">800-1200U維生素D預(yù)防骨質(zhì)疏松，當(dāng)</p><p class="ql-block">然具體補充劑量因人而異，需要結(jié)合血</p><p class="ql-block">清25（OH）D水平進行調(diào)整。</p> <p class="ql-block">腎結(jié)石患者能補鈣嗎？</p><p class="ql-block">我們說合理補鈣和維生素D，可以預(yù)防骨</p><p class="ql-block">質(zhì)疏松，有很多朋友擔(dān)心補鈣會得結(jié)</p><p class="ql-block">石，尤其是已經(jīng)患有腎結(jié)石的患者，對</p><p class="ql-block">此更加擔(dān)心了，那么其實腎結(jié)石的患者</p><p class="ql-block">是可以放心補鈣的，并且有研究表明，</p><p class="ql-block">適當(dāng)補鈣反而可以預(yù)防腎結(jié)石，因為腎</p><p class="ql-block">結(jié)石的常見成分是草酸鈣，相比鈣來</p><p class="ql-block">說，草酸是形成結(jié)石更危險的因素，正</p><p class="ql-block">確的做法是飲食中避免攝入草酸含量過</p><p class="ql-block">高的食物，比如說菠菜，韭菜，竹筍等</p><p class="ql-block">等，或者在服用前先斟水，減少草酸含</p><p class="ql-block">量，那前面說補鈣反而可以預(yù)防腎結(jié)石</p><p class="ql-block">的原理是什么呢？主要服用鈣片后，鈣</p><p class="ql-block">和草酸可以在腸道內(nèi)形成草酸鈣，從糞</p><p class="ql-block">便中排出，從而減少草酸鈣的吸收，那</p><p class="ql-block">么對于腎結(jié)石的患者來說，服用鈣片的</p><p class="ql-block">最佳時期是有講究的，應(yīng)該是選擇餐后</p><p class="ql-block">服用，對普通人來說，晚餐半小時服用</p><p class="ql-block">鈣片吸收最佳。最后總結(jié)一下腎結(jié)石的</p><p class="ql-block">患者是可以放心補鈣的，但是不能補的</p><p class="ql-block">過量，要定期檢查血鈣和尿鈣的濃度來</p><p class="ql-block">調(diào)整補鈣的量，同時注意多飲水。</p> <p class="ql-block">今天我們來講講如何補充維生素D，鈣需要和維生素D同時補充，才能發(fā)揮強壯骨骼的作用，因為鈣的吸收需要維生素D的幫助。人體內(nèi)維生素D的來源分為兩部分，一是通過食物攝取，富含維生素D的食物有蛋黃，深海魚，動物肝臟，但這些食物同時含有脂肪，對老年人來說并不合適。二是人體皮膚通過陽光紫外線的照射后，可以合成維生素D，所以經(jīng)常曬太陽是補充維生素D最方便的方式，一般選擇上午九點到十點，下午四點到五點進行日曬，這兩個時間段中陽光中的紫外線增多，是合成維生素D的最佳時機，日曬時最適合暴露的部位是面部皮膚｀上肢，由于這些部位對紫外線不太敏感，不容易造成皮膚的曬傷，那需要曬多長時間呢？一般是15到30分鐘時間，可根據(jù)季節(jié)進行調(diào)整，冬季可能達到30分鐘，夏季縮短到10到15分鐘，每周日曬三次就可以達到需求，另外，不要隔著玻璃曬，因為玻璃會阻擋紫外線的穿透，當(dāng)然，人體內(nèi)維生素D的需要維持在合適的水平，可以通過檢測血清25羥基D，了解維生素D的水平。過高會導(dǎo)致結(jié)石和全身各系統(tǒng)的損害。因此在日曬充足且肝腎功能正常的情況下，不需要額外補充維生素D。</p> <p class="ql-block">前面我們講了維生素D的來源，今天我們講講什么是普通維生素D，什么是活性維生素D？我們知道血清25（OH）D是檢測維生素D的一個指標(biāo)，那么25（OH）D一般要求維持在30納克每毫升左右，維生素D缺乏的老年人呢？可以選擇補充維生素D膠囊，推薦服用1000個單位每天，有時候醫(yī)生會開具阿爾法骨化醇和骨化三醇，那么這又是什么呢？這屬于活性維生素D。前面我們所說的通過曬太陽獲得的是普通維生素D，兩者之間有什么區(qū)別呢？普通維生素D沒有生物活性，必須在人體內(nèi)經(jīng)過肝臟、腎臟轉(zhuǎn)換后變成活性維生素D才能發(fā)揮其促進鈣吸收的生物功效，因此，對肝腎功能不全或老年人來說，直接補充活性維生素D（骨化三醇）可能效果更佳。需要注意的是活性維生素D過量應(yīng)用，會導(dǎo)致尿鈣增高，尿路結(jié)石的風(fēng)險高于普通維生素D，補充活性維生素D需要定期檢測血鈣、25（OH）D及尿鈣水平，避免過量導(dǎo)致副作用。</p> <p class="ql-block">骨質(zhì)疏松的治療流程？</p><p class="ql-block">今天我們來梳理一下骨質(zhì)疏松的就診流程，第一步如果存在骨質(zhì)疏松危險因素或者是體格檢查中發(fā)現(xiàn)超聲骨密度異常，那么就得聽取醫(yī)生的建議，及時到二三級醫(yī)院做雙能x線骨密度的檢查。第二步如果骨密度結(jié)果確診骨質(zhì)疏松，則需要咨詢?？漆t(yī)生進行一個正規(guī)的抗骨質(zhì)疏松藥物的治療，而不是去藥店買點鈣片吃吃就可以了。通常骨質(zhì)疏松的治療藥物包括鈣片，維生素D和專門的抗骨質(zhì)疏松藥物，這三種藥物的經(jīng)典搭配組合。如果你比較幸運，骨密度結(jié)果還沒有達到骨質(zhì)疏松的診斷標(biāo)準(zhǔn)，那也不能輕視它，而是要通過改善飲食，運動習(xí)慣來減少骨量的流失，預(yù)防骨質(zhì)疏松的發(fā)生。可間隔1到2年復(fù)查骨密度來了解骨量改變情況，所以只有通過雙能x線骨密度的檢查，精確了解骨量情況之后，才能確診下一步的診療方案。</p> <p class="ql-block">抗骨質(zhì)疏松藥物治療需要多長時間呢？抗骨質(zhì)疏松的藥物有它的一個特殊性，它不同于降壓、降糖藥物，服用一兩個月就通過數(shù)據(jù)直觀的反映出效果?？构琴|(zhì)疏松藥物治療，需要一年后通過骨密度的檢查才能反映出是否有效，所以往往很多患者會短期用藥后，沒有覺察到身體的改善而擅自停藥，這里需要強調(diào)一下，骨質(zhì)疏松是一種慢性病，同樣是需要長期治療的。那從他的藥物安全性，總體來說還是比較好的，已經(jīng)有研究證明，長期應(yīng)用抗骨質(zhì)疏松藥物呢，可以提升骨密，遠期可以降低骨折風(fēng)險。我們一些堅持應(yīng)用抗骨松藥物的患者，在初次診斷的時候，骨密度t值只有負的3.5，經(jīng)過兩年的治療后呢，T值上升到負的2.7，這個上升幅度也是非常明顯的，所以大家要對抗骨質(zhì)疏松藥物的治療有信心。以目前比較常用的抗骨質(zhì)疏松藥物唑來磷酸為例，一般來說療程3到5年，三年后醫(yī)生會根據(jù)骨密度改善情況，決定他是否可以停藥，不過即使停藥，也需要定期復(fù)查，一般停藥后半年復(fù)查骨密度，一旦出現(xiàn)骨密度的下降，就需要重新開始新的抗骨質(zhì)疏松藥物的治療方案了。</p> <p class="ql-block">如有需要可電話內(nèi)分泌科病房2344117</p><p class="ql-block">門診2344678</p>