11月9日 晉城二院第二十七期MDThdbsbs <p class="ql-block">晉城市第二人民醫(yī)院第27期MDT活動(dòng)在2023.11.9 下午 15:00如期舉行。本次活動(dòng)由消化內(nèi)科劉廣裕科主任主持。</p> <p class="ql-block">會(huì)議開始，劉廣裕主任為我們分享了課程《淺談胃腸鏡檢查》，為我們多個(gè)角度講解了胃腸鏡檢查的發(fā)展、優(yōu)勢(shì)，并為我們展示了豐富的病例。</p> MDT討論病例 <p class="ql-block">病例1：患者男，68歲</p><p class="ql-block">主訴：胃癌術(shù)后10年，中下腹痛3天。</p><p class="ql-block">現(xiàn)病史：患者 10年前因胃惡性腫瘤于晉城市人民醫(yī)院行全胃切除術(shù)（具體病理類型不詳)，術(shù)后行4周期輔助化療（具體方案不詳)。術(shù)后2年復(fù)查一次，病情穩(wěn)定。后未再規(guī)律復(fù)查。3天前患者無明顯誘因出現(xiàn)臍周疼痛，疼痛不規(guī)律，伴左下腹憋脹不適，未排便，有排氣，無惡心、嘔吐，無反酸、燒心，無頭暈、頭痛及其他伴隨癥狀。為進(jìn)一步明確診治入院。</p><p class="ql-block">既往史：有手術(shù)史，有輸血史，無其他基礎(chǔ)疾病。</p><p class="ql-block">查體：左中腹、中腹部、左下腹輕壓痛，無反跳痛及肌緊張。心肺（一）。</p><p class="ql-block">輔助檢查：腫標(biāo)：癌胚抗原200.63ng/m11，糖類抗原 125509.73U/mL1，糖類抗原19-9 321.36U/mLt，糖類抗原72-447.60U/mL1，細(xì)胞角蛋白19片段18.73ng/mlt，胃蛋白酶原I3.24ng/ml↓。</p><p class="ql-block">心電圖：1.竇性心律，2.V1R/S>1。</p><p class="ql-block">腹部X線：兩膈下未見游離氣體，部分腸腔散在積氣，未見明顯氣液平</p><p class="ql-block">及腸腔擴(kuò)張，結(jié)腸內(nèi)可見大量積氣及糞塊影。</p><p class="ql-block">淺表淋巴結(jié)彩超：甲狀腺未見明顯異常，右側(cè)鎖骨上窩腫大淋巴結(jié)（大小 1.8cm*0.8cm，結(jié)構(gòu)消失)。</p><p class="ql-block">胸部CT：1.右肺上葉占位，建議穿刺病檢。2.右上肺高密度灶，炎性病變？建議隨診復(fù)查。3.雙肺紋理增重伴多發(fā)索條。4.肺氣腫。5.雙肺多發(fā)結(jié)節(jié)，建議結(jié)合臨床、一并復(fù)查。6.縱隔及右肺門淋巴結(jié)腫大，考慮轉(zhuǎn)移，建議結(jié)合臨床。7.冠狀動(dòng)脈鈣斑。</p><p class="ql-block">全腹部 CT：1.胃腫瘤術(shù)后改變。2.肝臟多發(fā)囊腫。3.膽囊結(jié)石。4.雙腎囊腫。5.腹腔積液。6.乙狀結(jié)腸腸壁增厚伴腸腔狹窄，考慮腫瘤可能，建議結(jié)合內(nèi)鏡檢查。7.結(jié)腸大量積氣。8.前列腺鈣化灶。</p><p class="ql-block">胃鏡示：食管空腸吻合術(shù)后改變。</p><p class="ql-block">腸鏡示：（乙狀結(jié)腸17cm）中分化腺癌。（乙狀結(jié)腸16cm）管狀腺瘤伴部分腺體高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變。補(bǔ)充報(bào)告(2023-11-09)：（乙狀結(jié)腸17cm)中分化腺癌，符合原發(fā)性。</p><p class="ql-block">免疫組化：Ki-67(90%+),HER-2(0),PMS2(+), ML.HI(+）,MSH2（+)，MSHI6(+)，P53(突變型)，CK7（-),CK20（灶+)，Villin(+)，CDX-2（+)，SATB2（+）。</p><p class="ql-block">討論問題：1.乙狀結(jié)腸原發(fā)腫瘤，是否有根治性手術(shù)治療機(jī)會(huì)？</p><p class="ql-block">2.肺占位性病變性質(zhì)。</p> <p class="ql-block">討論結(jié)果：目前乙狀結(jié)腸惡性腫瘤診斷明確，合并腸道梗阻，可行腸道支架置入術(shù)解除梗阻，同時(shí)改善患者營(yíng)養(yǎng)狀況，肺部及右側(cè)鎖骨上窩淋巴結(jié)性質(zhì)不明，可行穿刺活檢明確病變性質(zhì)后決定下一步治療方案。</p> <p class="ql-block">病例2：患者女，66歲。</p><p class="ql-block">主訴：間斷胸背部疼痛伴反酸燒心3月，加重3天?，F(xiàn)病史：患者3月前無明顯誘因出現(xiàn)胸背部疼痛，陣發(fā)性發(fā)作，臥位及彎腰時(shí)明顯，伴反酸、燒心、腹部脹痛不適、呼吸困難、咳嗽、咳白黏痰、頭暈等不適,無腹瀉、黏液膿血便、發(fā)熱等伴隨，就診我院消化科，完善胃鏡提示慢性非萎縮性胃炎、賁門隆起性病變，病檢示中分化腺癌，Lauren 分型：腸型；腹部彩超：膽囊壁增厚、膽囊多發(fā)結(jié)石、肝、胰、脾、雙腎未見明顯異常，予抑酸治療后效差；3天前上述癥狀加重，現(xiàn)為求進(jìn)一步診治收住我科。自發(fā)病以來，患者精神、食欲、睡眠可，大小便正常，體重較前無明顯變化。</p><p class="ql-block">既往史：否認(rèn)傳染病史，高血壓病史20余年，血壓最高160/90mmhg，服用硝苯地平、纈沙坦降壓治療，控制可；冠心病病史5年，服用單硝酸異山梨酯片、阿司匹林、阿托伐他汀治療；否認(rèn)糖尿病史，否認(rèn)外傷史，否認(rèn)輸血史，否認(rèn)藥物過敏史，否認(rèn)食物過敏史。預(yù)防接種史：不詳。</p><p class="ql-block">查體：T36.5℃ P69次/分 R20次/分 Bp170/96mmhgH152cm W62.6kg發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)良好，面頰發(fā)紅，神志清楚，自主體位，言語流利，對(duì)答切題,查體合作。全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。雙肺呼吸音清，未聞及明顯干濕啰音。心律齊，未聞及病理性雜音。腹部平坦。劍突下壓痛陽性，余腹未及明顯壓痛、反跳痛。雙下肢不腫。生理反射存在，病理反射未引出。</p><p class="ql-block">輔助檢查：（2023-10-22我院）胃鏡：慢性非萎縮性胃炎、賁門隆起性病變，病檢示中分化腺癌，Lauren分型：腸型；腹部彩超：膽囊壁增厚、膽囊多發(fā)結(jié)石、肝、胰、脾、雙腎未見明顯異常；心電圖：竇性心律ST-T異常。</p><p class="ql-block">2023-11-06 我院：免疫組化顯示(賁門后壁)腫瘤細(xì)胞：Ki-67(約80%+),HER-2(1+),PMS2(+),MLH1(+),MSH2(+),MSH6(+),P53(突變 型),GST(+),CEA(+),CK(+)</p><p class="ql-block">頭顱核磁平掃+增強(qiáng)：腦白質(zhì)病變（Fazekas 2級(jí)）伴腦萎縮。雙側(cè)基底節(jié)區(qū)及腦橋腔隙性腦梗死。左側(cè)小腦條狀高強(qiáng)化灶，考慮：血管可能，轉(zhuǎn)移不除外，建議結(jié)合臨床復(fù)查。</p><p class="ql-block">腹部增強(qiáng) CT：1.食管胃底結(jié)合部腫瘤（T2NxMO)。2.賁門胃壁脂肪瘤可能。3.膽囊炎。4.肝內(nèi)膽管擴(kuò)張，膽總管略增寬，建議結(jié)合臨床，必要時(shí)行MRCP檢查。胸部增強(qiáng)CT：雙肺下葉多發(fā)微小結(jié)節(jié)，建議年度復(fù)查；左肺上葉鈣化灶；冠脈鈣化斑塊。頸部血管彩超：雙側(cè)頸動(dòng)脈、頸靜脈未見明顯異常。</p><p class="ql-block">2023-11-02白細(xì)胞計(jì)數(shù)3.31*10^9/L↓，血紅蛋白107g/L↓，中性粒細(xì)胞絕對(duì)值1.34*10^9/L↓；N端-B 型鈉尿肽前體385.11pg/mL1，降鈣素原0.08ng/mL個(gè)；D-二聚體1.27ug/mL1；丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶395.0U/L1，天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶239.7U/L1，堿性磷酸酶169.1U/L1，乙肝五項(xiàng)、病原學(xué)三項(xiàng)、腎功能、尿便常規(guī)、血脂系列、凝血系列均未見明顯異常。</p><p class="ql-block">MRCP:膽囊炎，膽囊多發(fā)結(jié)石。膽總管下段結(jié)石伴肝內(nèi)外膽管及膽總管擴(kuò)張。腹腔少量積液。</p><p class="ql-block">討論問題：患者是否存在腦轉(zhuǎn)移？</p> <p class="ql-block">討論結(jié)果：結(jié)合目前影像學(xué)檢查，腦轉(zhuǎn)移可能性小，可定期復(fù)查檢測(cè)病灶變化，必要時(shí)可遠(yuǎn)程會(huì)診，除外腦轉(zhuǎn)移后可聯(lián)系外科行手術(shù)治療。</p> <p class="ql-block">病例3：患者女，69歲</p><p class="ql-block">主訴：大便發(fā)白半月，皮膚、鞏膜黃染1周。</p><p class="ql-block">現(xiàn)病史：患者半月前無明顯誘因出現(xiàn)大便發(fā)白，就診于當(dāng)?shù)卦\所，使用藥物后療效差（具體不詳)。1周前患者出現(xiàn)皮膚、鞏膜黃染，伴乏力、腹痛、尿黃，無明顯惡心、嘔吐、發(fā)熱、寒戰(zhàn)、腹脹、咳嗽、咳痰、頭痛、頭暈等癥狀，就診就診于晉城市人民醫(yī)院，查ALT 359.8U/L，AST 639.9 U/L，總膽紅素354.3umo1/L，直接膽紅素257.7umo1/L，腹部彩超提示：1.肝內(nèi)低回聲結(jié)節(jié)，建議進(jìn)一步檢查。2.肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張：膽總管旁低回聲結(jié)節(jié)，不除外META，建議進(jìn)一步檢查。3.脾雙腎未見明顯異?！，F(xiàn)為求進(jìn)一步診治收入我科。自發(fā)病以來，患者一般情況可，大小便如上，體重?zé)o明顯變化。</p><p class="ql-block">既往史：既往行“絕育手術(shù)”。高血壓病史10余年，歷史最高血壓165mmHg，平素口服“尼莫地平”治療。腦梗死病史10余年，口服“曲克蘆丁”對(duì)癥治療。自訴既往有“心率快”病史，口服“美托洛爾”對(duì)癥治療。否認(rèn)糖尿病、冠心病病史。否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病病史。否認(rèn)外傷、輸血史。否認(rèn)食物、藥物過敏史。</p><p class="ql-block">查體：T36.5℃ P91次/分 R20次/分 Bp133/71mmhgH153cm W45.0kg。發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，正常面容?？诖綗o紫紺，皮膚、鞏膜黃染，全身淺表淋巴結(jié)未及明顯腫大，雙肺未聞及干濕性啰音，心率91次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音，腹軟，中上腹、右上腹壓痛陽性，無明顯反跳痛，腸鳴音大致正常，雙下肢無浮腫。</p><p class="ql-block">輔助檢查：（2023-10-24 晉城市人民醫(yī)院)，查ALT359.8U/L，AST639.9U/L，總膽紅素354.3umo1/L，直接膽紅素 257.7umo1/L，腹部彩超提示：1.肝內(nèi)低回聲結(jié)節(jié)，建議進(jìn)一步檢查。2.肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張：膽總管旁低回聲結(jié)節(jié)，不除外META，建議進(jìn)一步檢查。3.脾雙腎未見明顯異常。</p><p class="ql-block">（肝臟結(jié)節(jié)穿刺組織）惡性腫瘤，建議免疫組化進(jìn)一步明確。補(bǔ)充報(bào)告：2023-11-03免疫組化顯示：Ki-67（約90%+),CK(+),Vimentin(-),LCA(-),AFP(-),Arg-1(-), HepPar-1(-),CK7(+),CK8/18(+),CK19(+),CK20(+),MUC4(+),CA19-9(+),CEA(散+)，CD34(血管+),GS(-),HSP70(+),GPC3(-), CGA(-), SYN(-),CD56(-),CA125(-),B-catenin(膜+），CD99(-),CD10(-),E-cad(+），P504S(-），結(jié)合免疫組化結(jié)果及病史，符合低分化腺癌（膽囊或膽管或胰腺導(dǎo)管來源）。另部分肝細(xì)胞可見淤膽。</p><p class="ql-block">（上腹核磁 平掃+增強(qiáng)+水成像）：1.膽囊底、肝S5、肝門、胰頭及腹膜后大血管旁多發(fā)病灶，考慮膽囊癌并肝內(nèi)轉(zhuǎn)移，肝門及胰頭后方淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，腹膜后大血管旁多發(fā)腫大淋巴結(jié)。2.肝門轉(zhuǎn)移瘤并局部膽管狹窄，左右肝管、肝內(nèi)膽管擴(kuò)張，膽總管中上段顯示不清。3.膽囊體底部囊壁水腫。4.少量腹水。</p><p class="ql-block">腹部CT（平掃+增強(qiáng)）：膽囊占位，考慮：惡性，建議結(jié)合病理。肝內(nèi)多發(fā)占位，考慮：轉(zhuǎn)移。肝門區(qū)及胰腺后方多發(fā)腫大淋巴結(jié)，考慮：轉(zhuǎn)移。右側(cè)附件區(qū)囊性占位，轉(zhuǎn)移不除外。闌尾遠(yuǎn)端增粗，鄰近腹膜增厚，轉(zhuǎn)移不除外。肝內(nèi)多發(fā)囊性病灶，雙腎多發(fā)囊性病灶。膽管引流術(shù)后改變，肝內(nèi)膽管擴(kuò)張，少量積氣。副脾。腹盆腔少量積液。</p><p class="ql-block">肺CT（平掃+增強(qiáng)）：雙肺多發(fā)磨玻璃結(jié)節(jié)，考慮：轉(zhuǎn)移可能。右下肺索條，炎性病變可能。右側(cè)胸腔少量積液。右側(cè)第2肋骨陳舊性骨折。甲狀腺結(jié)節(jié)灶，建議結(jié)合超聲。-建議結(jié)合臨床復(fù)查。</p><p class="ql-block">討論問題：下一步治療方案。</p> <p class="ql-block">討論結(jié)果：患者目前膽囊惡性腫瘤伴多發(fā)轉(zhuǎn)移，無外科治療機(jī)會(huì)，建議予患者GP方案化療治療，定期復(fù)查評(píng)效。</p> <p class="ql-block">病例4：患者女，66歲，身高：156cm 體重：46.6kg 體表面積：1.42m2</p><p class="ql-block">有高血壓病史1年余，有冠心病、陳舊性心肌梗死病史9年，2023-07于我院內(nèi)分泌科診斷為2型糖尿病。</p><p class="ql-block">主訴：胃癌術(shù)后3月余，2周期化療后，進(jìn)食哽噎感3天。</p><p class="ql-block">現(xiàn)病史：2023-07 腹部彩超：胃竇部胃壁局限性增厚，進(jìn)一步行胃鏡示：賁門下胃體小彎及前后壁不規(guī)則潰瘍型腫物，大小約4X5cm，邊界尚清，邊緣隆起、結(jié)節(jié)不平，表面覆污苔，活檢4塊，質(zhì)脆；胃角、胃竇、幽門可見不規(guī)則腫物，邊緣及表面結(jié)節(jié)狀，覆污苔，大小約6×8cm，邊界欠清晰，活檢4塊，質(zhì)脆。胃體腫物（Ca？)、胃竇腫物（Ca？）。</p><p class="ql-block">2023-07-26病理回報(bào)：（胃竇）中-低分化腺癌，Lauren分型：混合型。（胃體小彎及前后壁）中-低分化腺癌，Lauren分型：混合型。2023-07-27腹部CT：1.考慮：胃體部腫瘤（T3N2MX）；2.腹腔及腹膜后淋巴結(jié)腫大；3.左腎下極結(jié)節(jié)，考慮：高密度囊腫可能。2023-08-07全身麻醉下行腹腔鏡輔助全胃切除伴食管-空腸吻合術(shù)，術(shù)后病理回報(bào)：（胃）中-低分化腺癌，部分為黏液腺癌，兩灶，Lauren分型：混合型，分別位于賁門及幽門；腫物浸潤(rùn)至外膜；可見脈管癌栓及神經(jīng)侵犯；兩側(cè)切端均未見癌侵犯；胃大彎、小彎及送檢（ⅢI、4D、五、六、七、8A、8P、九、十、十二A、十一D）淋巴結(jié)均可見轉(zhuǎn)移癌，分別為（3/8、1/8、3/5、2/7、1/1、2/4、2/10、3/4、4/5、1/1、1/1、4/7、3/4、),送檢（第I、Ⅱ、4SA、4Sb、十一P組淋巴結(jié)、大網(wǎng)膜）均未見轉(zhuǎn)移癌，分別為（0/5、0/1、0/3、0/11、0/3、0/3）。腫瘤病理分期：pT3N3b。免疫組化顯示(賁門）腫瘤細(xì)胞：Ki-67（約0%+),HER-2(3+),PMS2(+),MLH1(+),MSH2(+),MSH6(+),P53(突變型）,GSTπ（弱+).CD34(血管+）,D2-40(淋巴管+),CGA(-),SYN(-),CD56(-),CK7(部分+）,CK20(部分+),Villin(+),CDX-2(+),SATB2(-)；（幽門)腫瘤細(xì)胞：Ki-67(約80%+),HER-2(0),PMS2(+),MLH1(+),MSH2(+),MSH6(+),P53(突變型）,GST T（弱+）,CD34(血管+）,D2-40（淋巴管+),CGA(-),SYN(-),CD56(-）,CK7(部分+）,CK20(部分+),Villin(+),CDX-2(+),SATB2(-）。術(shù)后出現(xiàn)吻合口。</p><p class="ql-block">2023-09-20腹部CT：全胃切除術(shù)后，與前片（2023-08-13）對(duì)比積液基本吸收；左腎下極高密度囊腫；脾內(nèi)沐巴管瘤或囊腫可能；</p><p class="ql-block">宮頸肥厚；盆腔少量積液；骶骨高密度灶。</p><p class="ql-block">2023-9-22、2023-10-14行2周期化療，具體方案：奧沙利鉑150mgdlivgtt + 替吉奧膠囊 50mg Bid d1-14 PoQW。</p><p class="ql-block">2023-10-22因“進(jìn)食哽噎感”入住我科，行胃鏡可見吻合口狹窄，于內(nèi)鏡直視下行球囊擴(kuò)張術(shù)。</p><p class="ql-block">入院查體：無明顯異常。</p><p class="ql-block">輔助檢查： 血常規(guī)、肝腎功能、AFP、CA199、CA724均在正常范圍。</p><p class="ql-block">CA242:6.05 →10.09KU/L。</p><p class="ql-block">CEA: 2.6 →4.9ng/ml。</p><p class="ql-block">（2023-11-6）甲狀腺峽部結(jié)節(jié)（C-TIRADS 4b級(jí)）建議FNA，甲狀腺雙葉囊實(shí)性</p><p class="ql-block">結(jié)節(jié)（C-TIRADS 3），甲狀腺雙葉囊腫（C-TIRADS 2）。</p><p class="ql-block">（2023-11-7）全胃+食管下段切除術(shù)后改變，吻合口狹窄行內(nèi)鏡下擴(kuò)張術(shù)。</p><p class="ql-block">（2023-11-8）超聲引導(dǎo)甲狀腺峽部結(jié)節(jié)細(xì)針穿刺活檢術(shù)。</p><p class="ql-block">（2023-11-9）病理：（甲狀腺峽部結(jié)節(jié)穿刺涂片）細(xì)胞學(xué)可見乳頭狀異型濾泡上皮細(xì)胞團(tuán)、核內(nèi)假包涵體及核溝，考慮甲狀腺乳頭狀癌。</p><p class="ql-block">（2023-11-9）胸部CT：1.右中肺結(jié)節(jié)，較2023-09-21片縮小。2.左上肺、雙下肺鈣化灶，右下肺少許索條。3.縱隔多發(fā)淋巴結(jié)，較前無明顯變化。4.心包積液。較前變化不明顯。5.冠脈粥樣硬化改變。6.甲狀腺多發(fā)結(jié)節(jié)，建議結(jié)合超聲檢查。（2023-11-9）腹部CT：1.全胃切除術(shù)后改變。2.左腎下極高密度囊腫；脾內(nèi)淋巴管瘤或囊腫可能。較2023-09-21片無明顯變化。3.肝右葉異常強(qiáng)化灶，建議隨診。4.宮頸肥厚，請(qǐng)結(jié)合臨床，建議超聲檢查。5.盆腔少量積液。較前稍減少。6.骶骨高密度灶，較前無明顯變化。</p><p class="ql-block">討論內(nèi)容：患者考慮甲狀腺乳頭狀癌，下一步治療方案？</p> <p class="ql-block">討論結(jié)果：甲狀腺惡性腫瘤診斷明確，如患者身體狀況可耐受手術(shù)，可行甲狀腺惡性腫瘤手術(shù)治療。</p>