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百草枯中毒

清徐縣第二人民醫(yī)院急診科

<p class="ql-block">二、急性百草枯中毒</p><p class="ql-block">百草枯( paraquet,PQ)又名克蕪蹤(gramoxone),為聯(lián)吡啶雜環(huán)化合物,是全球使用的除草劑,對人、畜有很強毒性作用。PQ分二氯化物和二硫酸甲酯鹽兩種,呈白色結晶,易溶于水,在酸或中性溶液中穩(wěn)定。1882年合成,1962年用作農(nóng)業(yè)除草劑。急性PQ 中毒( acuteparaquat poisoning)是指口服吸收后突出表現(xiàn)為進行性彌漫性肺纖維化.最終死于呼吸衰竭及(或)MODS。病死率90%-100%。</p><p class="ql-block">[病因和發(fā)病機制)</p><p class="ql-block">常為口服自殺或誤服中毒。成年人口服致死量為2~6g，也可經(jīng)皮膚,呼吸道吸收及靜脈注射中毒。</p><p class="ql-block">口服PQ接觸部位會出現(xiàn)腐蝕性損傷,吸收后迅速分布到全身組織器官,1~4小時血濃度達高峰,很少與血漿蛋白結合。肺組織(含量為血液的十倍或數(shù)十倍)及骨骼肌濃度最高。人體 PQ很少降解,24小時經(jīng)腎排出50%-70%，約30%隨糞排出,也可經(jīng)乳計排出。實驗發(fā)現(xiàn)，靜注PQ后6小時,80%~90%經(jīng)腎排出,24小時后幾乎完全排出。PQ還可透過血腦屏障引起腦損傷。</p><p class="ql-block">PQ中毒機制尚不完全清楚,主要參與體內細胞氧化還原反應,形成大量活性氧自由基及過氧化物離子,引起組織細胞膜脂質過氧化,導致MODS或死亡。過氧化物離子損傷1、型肺泡上皮,肺表面活性物質生成減少。因肺組織對PQ的主動攝取和蓄積特性,損傷破壞嚴重，服毒者4-15天漸進性出現(xiàn)不可逆性肺纖維化和呼吸衰竭,最終死于頑固性低氧血癥。有人稱為PQ肺( paraquet lung)。</p><p class="ql-block">[病理]</p><p class="ql-block">PQ肺基本病變?yōu)樵鲋承约氈夤苎缀头闻菅住?周內死亡者,肺泡細胞充血、腫脹、變性和壞死，肺泡間隔斷裂及融合,出現(xiàn)肺水腫、透明膜形成,肺重量增加;1周以上死亡者,肺間質細胞增生、肺間質增厚和肺纖維化。肺纖維化多發(fā)生在中毒后5-9天,2-3周達高峰。也可見腎小管、肝中央小葉細胞壞死、心肌炎性變及腎上腺皮質壞死等。</p><p class="ql-block">[臨床表現(xiàn)］中毒患者表現(xiàn)與毒物攝入途徑、量、速度及身體基礎健康狀態(tài)有關。</p><p class="ql-block">(一)局部損傷接觸部位皮膚遲發(fā)出現(xiàn)紅斑、水皰、糜爛、潰瘍和壞死?？诜卸菊?，口腔、食管黏膜灼傷及潰爛。毒物污染眼部時,可灼傷結膜或角膜。吸入者可出現(xiàn)鼻出血。</p><p class="ql-block">(二)系統(tǒng)損傷</p><p class="ql-block">1.呼吸系統(tǒng)吞人PQ后主要損傷肺,2-4天逐漸出現(xiàn)咳嗽、呼吸急促(可因代謝性酸中毒、誤吸或急性肺泡炎所致)及肺水腫,也可發(fā)生縱隔氣腫和氣胸。肺損傷者多于2-3周死于彌漫性肺纖維化所致呼吸衰竭。迅速出現(xiàn)發(fā)紺和昏迷者,死亡較快。2.消化系統(tǒng) 服毒后胸骨后燒灼感、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、胃腸道穿孔和出血。1-3天出現(xiàn)肝損傷和肝壞死。</p><p class="ql-block">3.其他還可出現(xiàn)心悸、胸悶、氣短、中毒性心肌炎癥狀;頭暈、頭痛、抽搐或昏迷;PQ吸收后24小時發(fā)生腎損害，表現(xiàn)血尿、蛋白尿或急性腎衰竭;也可出現(xiàn)溶血性貧血或DIC、休克。 MODS者常于數(shù)天內死亡。</p><p class="ql-block">[實驗室檢查]</p><p class="ql-block">1.毒物測定疑為PQ中毒時,取患者胃液或血標本檢測PQ。PQ濃度≥30mg/L,預后不良。服毒6小時后,尿液可測出PQ。</p><p class="ql-block">2.影像學檢查肺X線或CT檢查可協(xié)助診斷。早期呈下肺野散在細斑點狀陰影，可迅速發(fā)展為肺水腫樣改變。[診斷]根據(jù)患者毒物接觸史、肺損傷的突出表現(xiàn)及毒物測定診斷。</p><p class="ql-block">[治療]目前,對PQ中毒患者尚無特效解毒藥。</p> <p class="ql-block">(一)復蘇</p><p class="ql-block">1.保持氣道通暢監(jiān)測血氧飽和度或動脈血氣。輕、中度低氧血癥不宜常規(guī)供氧，吸氧會加速氧自由基形成,增強PQ毒性和病死率。PaO2&lt;40mmHg或出現(xiàn)ARDS時,可吸人21%以上濃度氧氣,維持PaO2≥70mmHg。嚴重呼吸衰竭患者,機械通氣治療效果也不理想。</p><p class="ql-block">2.低血壓常為血容量不足,快速靜脈補液恢復有效血容量。</p><p class="ql-block">3.器官功能支持上消化道出血者,應用質子泵抑制藥,如奧美拉唑(omeprazole)、蘭索唑(lansoprazole)或泮托拉唑(pantoprazole);出現(xiàn)癥狀性急性腎衰竭者,可考慮血液透析。</p><p class="ql-block">(二)減少毒物吸收</p><p class="ql-block">1.清除毒物污染即刻脫去PQ污染的衣物,用肥皂水沖洗污染皮膚;口服者,用復方硼砂漱口液或氯己定(洗必泰)漱口;眼污染者,用2% ~4%碳酸氫鈉溶液沖洗15分鐘，繼而生理鹽水沖洗。</p><p class="ql-block">2.催吐和洗胃 口服中毒者,立即刺激咽喉部催吐;用堿性液體(如肥皂水)充分洗胃;洗胃后給予胃動力藥(嗎丁啉、莫沙必利)促進排泄;服毒1小時內用白陶土60g或活性炭30g吸附。</p><p class="ql-block">3.導瀉 洗胃后予番瀉葉(10~15g加200ml開水浸泡后涼服)或硫酸鎂、甘露醇、大黃導瀉。</p><p class="ql-block">(三)增加毒物排出</p><p class="ql-block">1.強化利尿積極充分靜脈補液后,應用呋塞米維持尿量200ml/h。</p><p class="ql-block">2.血液凈化 應盡早(2~4 小時)進行,首先選用血液灌流,其PQ清除率為血液透析的5~7 倍。</p><p class="ql-block">(四)其他治療</p><p class="ql-block">1.免疫抑制藥 早期靜脈應用大劑量甲潑尼龍、地塞米松或(和)環(huán)磷酰胺。</p><p class="ql-block">2.抗氧化劑( antioxidants)如應用大劑量維生素C或E、過氧化物歧化酶(superoxide dis- mutase,SOD)、乙酰半胱氨酸(N-acetylcysteine,NAC)、還原型谷胱甘肽、烏司他丁(ulilnastatin)或依達拉奉(edaravone)等。大劑量氨溴索也能直接清除體內自由基,減輕百草枯急性肺損傷作用,促進肺泡表面活性物質生成。</p><p class="ql-block">3.抗纖維化藥吡啡尼酮(pirfenidone)抑制成纖維細胞生物活性和膠原合成,防止、逆轉纖維化及瘢痕形成。</p><p class="ql-block">4.PQ 競爭劑普萘洛爾(10~20mg,口服,3次/日)可促使與肺組織結合的PQ釋放。小劑量左旋多巴能競爭性抑制PQ通過血腦屏障。</p><p class="ql-block">(五)中藥治療</p><p class="ql-block">貫葉連翹提取物有抗脂質過氧化作用。當歸、川芎提取物能增加一氧化氮合成,降低肺動脈壓,減輕肺組織損傷。</p><p class="ql-block">[預防］</p><p class="ql-block">預防勝于治療。PQ應集中管理使用,嚴禁私存;盛裝PQ藥液器皿應有警告標志,以防誤服;使用前應進行安全防護教育,使用時應穿長衣長褲和戴防護鏡,不宜暴露皮膚和逆風噴灑。</p>