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晉城大醫(yī)院介入科周記----糖尿病下肢血管損害重建膝下單一流出道一例

劉強(qiáng)-介入科醫(yī)生

糖尿病足作為糖尿病血管病常見(jiàn)并發(fā)癥之一，具有高發(fā)病率、高致殘率、高致死率和治愈率低的特點(diǎn)，嚴(yán)重影響糖尿病患者的身心健康和生活質(zhì)量。<div>　　下肢動(dòng)脈病變作為外周動(dòng)脈疾病的一個(gè)組成成分，表現(xiàn)為下肢動(dòng)脈的狹窄或閉塞。與非糖尿病患者相比，糖尿病患者更常累及股深動(dòng)脈及脛前動(dòng)脈等中小動(dòng)脈。其主要病因?yàn)閯?dòng)脈粥樣硬化。</div> 近期針對(duì)一例糖尿病足高齡患者行血管腔內(nèi)治療，開(kāi)通膝下單一流出道，大大改善了患者生活質(zhì)量。 <font color="#ed2308"><b>病例資料</b></font><div><b style="color: rgb(237, 35, 8);"> </b><font color="#333333">患者老年女性，</font>78歲，主因“右足疼痛5月余”入院。</div><div> 既往史：糖尿病史30年，血糖最高達(dá)33mmol/L，平時(shí)注射胰島素治療，血糖控制差。高血壓病史20余年，血壓最高達(dá)146/80mmHg，平時(shí)口服吲達(dá)帕胺治療，血壓控制可。有腦梗病史20余年，平時(shí)口服阿司匹林治療。</div><div> 患者五個(gè)月前感右足疼痛，無(wú)法行走，伴右足潰瘍形成。在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為糖尿病足，行降血糖治療十幾日后效果不明顯。出院后自行在家口服雙氯芬酸鈉治療。兩月前患者就診于當(dāng)?shù)亓硗庖患裔t(yī)院，局部外敷燒傷膏治療亦未見(jiàn)明顯效果。后于我科門(mén)診診斷為糖尿病足，下肢動(dòng)脈硬化閉塞收入院。</div><div> 入院查體：雙下肢未見(jiàn)明顯水腫、潰瘍、瘢痕及色素沉著，無(wú)靜息痛，雙下肢沿深靜脈走形無(wú)壓痛。右足可見(jiàn)3處皮膚缺損，分別位于第二趾腓側(cè)，范圍約1.5*1cm大小，第三趾腓側(cè)，范圍約1*1cm大小，第四趾脛側(cè)，范圍約0.5*0.5cm大小，無(wú)明顯滲出。右足背動(dòng)脈未觸及，皮溫較低，右踝關(guān)節(jié)及各趾間關(guān)節(jié)活動(dòng)可，右足各足趾末梢感覺(jué)血運(yùn)可，左下肢未見(jiàn)明顯異常。ABI：左側(cè)0.76，右側(cè)0.67。</div><div> 入院后行下肢動(dòng)脈CTA提示：1、腹主動(dòng)脈及下肢動(dòng)脈硬化性改變；腹主動(dòng)脈局部穿透性粥樣硬化性潰瘍形成。2、右髂總動(dòng)脈局部夾層不除外。3、雙側(cè)股動(dòng)脈重度狹窄(左側(cè)股動(dòng)脈局部閉塞)。 4、雙側(cè)脛前、脛后動(dòng)脈多發(fā)閉塞，伴側(cè)枝循環(huán)形成。</div><div> 診斷：糖尿病足，下肢動(dòng)脈硬化閉塞。</div><div> 下肢動(dòng)脈缺血分級(jí)：右下肢Fontaine分級(jí)Ⅳ級(jí)。TASC Ⅱ分級(jí)Ⅳ級(jí)。</div><div></div> 治療計(jì)劃：<div>　　1.積極口服雙聯(lián)抗血小板、他汀聯(lián)合貝前列素鈉治療，行血管腔內(nèi)術(shù)前準(zhǔn)備。</div><div> 2.積極控制高血糖等原發(fā)疾病。</div><div> 3.右足趾局部可見(jiàn)皮膚破潰，無(wú)明確感染，Wagner 分級(jí)Ⅰ級(jí)。局部無(wú)特殊處理，避免感染及擴(kuò)散。</div><div> 4.針對(duì)右足靜息痛，積極止疼對(duì)癥處理。</div><div> 5.術(shù)前準(zhǔn)備完善后行右下肢動(dòng)脈血運(yùn)重建。因血管病變累及膝下動(dòng)脈，按照“直通血流，先易后難”等膝下動(dòng)脈血運(yùn)重建相關(guān)原則，至少開(kāi)通一條直通足部的血流，如有條件，考慮開(kāi)通多支膝下血管。</div><div> 6.針對(duì)股腘動(dòng)脈，原則上考慮POBA+DCB原則，根據(jù)術(shù)中情況，必要時(shí)行補(bǔ)救性支架治療。</div><div> 7.治療目標(biāo)：緩解靜息痛，降低截趾及感染風(fēng)險(xiǎn)。</div> 左股動(dòng)脈入院行腹主動(dòng)脈，雙髂動(dòng)脈及右下肢動(dòng)脈造影：雙髂動(dòng)脈尚可。右股動(dòng)脈、腘動(dòng)脈、脛腓干長(zhǎng)段彌漫性重度狹窄。右腓動(dòng)脈長(zhǎng)段彌漫狹窄。右脛前脛后動(dòng)脈長(zhǎng)段閉塞。足底動(dòng)脈環(huán)（PPL）尚可。 按術(shù)前計(jì)劃，導(dǎo)絲導(dǎo)管通過(guò)右股腘動(dòng)脈，行膝下動(dòng)脈造影，見(jiàn)右腓動(dòng)脈于右踝部向脛前及脛后遠(yuǎn)端代償可。 微導(dǎo)絲開(kāi)通右腓動(dòng)脈，2.0mm*150mm及2.5mm*150mm球囊球囊擴(kuò)張，前向血流明顯改善。 3.0mm*150mm球囊及3.0mm*150mm藥物球囊擴(kuò)張后，右腓動(dòng)脈管腔明顯增寬，前向血流明顯改善。 4.0mm*120mm球囊于右腘、股動(dòng)脈依次擴(kuò)張，復(fù)查造影可見(jiàn)彌漫性?shī)A層。 5.0mm*150mm球囊再次緩慢擴(kuò)張右股動(dòng)脈，中遠(yuǎn)段夾層明顯改善，近端可見(jiàn)螺旋型夾層。前向血流尚好。 5.0mm*150mm藥物球囊貼附右股動(dòng)脈中遠(yuǎn)段，為保證流入道血流通暢，近段齊股深股淺分叉部置入6mm*120mm支架并后擴(kuò)張。復(fù)查造影，右股腘動(dòng)脈管腔通暢，前向血流良好。 右腓動(dòng)脈遠(yuǎn)端血流中斷，考慮術(shù)后痙攣。經(jīng)導(dǎo)管于罌粟堿30mg后，前向血流明顯改善，遠(yuǎn)端毛細(xì)血管網(wǎng)顯著增加。<div>　　未進(jìn)一步行右脛前及脛后動(dòng)脈開(kāi)通。</div> 術(shù)后即刻ABI：左側(cè)0.75，右側(cè)0.91。<div>　　術(shù)后：</div><div> 1.抗凝聯(lián)合單抗血小板治療。</div><div> 2.繼續(xù)擴(kuò)血管治療。</div><div> 3.積極對(duì)癥支持治療。</div><div> 術(shù)后3天，患者右足無(wú)明顯疼痛，右足趾皮膚破潰穩(wěn)定，無(wú)明顯進(jìn)展。初級(jí)治療目標(biāo)達(dá)到，順利出院。院外積極雙聯(lián)抗血小板，他汀，擴(kuò)血管藥物治療，同時(shí)積極控制高血糖，高血壓等原發(fā)疾病。定期隨訪復(fù)查。</div><div> 目前進(jìn)一步隨訪中。</div> <font color="#ed2308"><b>小結(jié)</b></font><div><b style="color: rgb(237, 35, 8);"> </b><font color="#333333">1.</font>糖尿病足發(fā)生、發(fā)展的病理基礎(chǔ)復(fù)雜，其治療建立在多種方法綜合治療與多學(xué)科合作的基礎(chǔ)上，其中對(duì)下肢缺血及感染的治療至關(guān)重要。</div><div> 2.糖尿病足下肢動(dòng)脈狹窄或閉塞的腔內(nèi)治療原則，強(qiáng)調(diào)血管重建優(yōu)先重建直線血流的原則，至少建立1支能夠從股淺動(dòng)脈起始端到達(dá)足部病變部位的直接供血?jiǎng)用}，對(duì)于膝下動(dòng)脈多支病變治療時(shí)建議遵循“先易后難”的重建原則，先處理容易開(kāi)通的病變動(dòng)脈，保證至少有1支血管能夠供應(yīng)到足部。</div><div> 3.本例患者開(kāi)通單一遠(yuǎn)端腓動(dòng)脈流出道后，由于近端病變復(fù)雜，手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，患者不能耐受繼續(xù)開(kāi)通右脛前脛后動(dòng)脈。同時(shí)右脛前脛后動(dòng)脈長(zhǎng)段閉塞，開(kāi)通難度顯著增大，故本次手術(shù)未行開(kāi)通。結(jié)合術(shù)后臨床改善情況，開(kāi)通近端大血管病變及一支直達(dá)足部的血流后，遠(yuǎn)端側(cè)支代償及灌注壓明顯改善，患者臨床癥狀顯著改善，達(dá)到了術(shù)前制訂的治療目標(biāo)。</div><div> 4.糖尿病血管病變患者中小血管條件差，血管腔內(nèi)治療后仍面臨著再狹窄及再次閉塞風(fēng)險(xiǎn)，故原發(fā)疾病病控制、術(shù)后遠(yuǎn)期的抗栓管理及隨訪尤為重要。</div><div> 期待患者遠(yuǎn)期良好的隨訪結(jié)果。</div>