<p class="ql-block">2025-08-01 10:30</p><p class="ql-block">首次病程記錄</p><p class="ql-block">病例特點(diǎn):</p><p class="ql-block">1.青年，女，21歲。</p><p class="ql-block">2.主訴: 發(fā)現(xiàn)左踝部后方腫物5天余。</p><p class="ql-block">3.現(xiàn)病史: 約5天前，患者發(fā)現(xiàn)左踝部后方出現(xiàn)一腫物，左踝部主動(dòng)活動(dòng)時(shí)疼痛，被動(dòng)活動(dòng)時(shí)疼痛加重。休息可緩解，為求進(jìn)一步診治，遂前往商水縣人民醫(yī)院門診就診，門診醫(yī)師給予行左踝關(guān)節(jié)3.0MRI檢查結(jié)果回示: 左側(cè)踝關(guān)節(jié)后方、跟腱前方囊性腫塊，檢查結(jié)束后返回家中修養(yǎng)。今為求進(jìn)一步診治，前來我院門診就診，門診醫(yī)師經(jīng)仔細(xì)查體及閱片后以“左踝關(guān)節(jié)扭傷”收入院?；颊咦匀朐阂詠?，神志清，精神可，暫未飲食及睡眠，大便未排，小便正常，體重?zé)o減輕。</p><p class="ql-block">4.查體: T 36.5℃，P 75次/分，R 17次/分，BP 113/80mmHg。查體: 左踝關(guān)節(jié)后方、跟腱前方局部腫脹，可見局部皮膚隆起，局部輕壓痛，按壓無波動(dòng)感，深觸，質(zhì)軟，包塊邊界較清，左踝關(guān)節(jié)局部感覺無異常。左踝關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)時(shí)有壓痛，被動(dòng)活動(dòng)時(shí)疼痛加重，左下肢感覺無異常，足背動(dòng)脈搏動(dòng)可，五趾活動(dòng)可，末梢血運(yùn)可，余肢體入院骨科?？撇轶w時(shí)暫未發(fā)現(xiàn)明顯異常。</p><p class="ql-block">5.輔助檢查: 左踝關(guān)節(jié)3.0MRI2025-07-27商水縣人民醫(yī)院: 左側(cè)踝關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)面，關(guān)節(jié)間隙無變窄，關(guān)節(jié)腔內(nèi)見液體信號(hào)影，踝關(guān)節(jié)后方、跟腱前方可見32mmX29mm類圓形囊狀異常信號(hào)影，其內(nèi)見更高信號(hào)，跟腱連續(xù)性完整，局部信息無異常，余各骨、肌腱未見明顯異常信號(hào)。診斷意見: 1、左側(cè)踝關(guān)節(jié)少量積液2、左側(cè)踝關(guān)節(jié)后方、跟腱前方囊性腫塊。</p><p class="ql-block">6.營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查: 0.0分，無營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)。</p><p class="ql-block">初步診斷:1 左踝關(guān)節(jié)囊腫 2 左踝關(guān)節(jié)積液</p>