<p class="ql-block">要點總結(jié)</p><p class="ql-block">1.原創(chuàng)“經(jīng)皮快速大泡減容法”（以下簡稱“經(jīng)皮減容法”）如其命名所意味，在目標(biāo)大泡可萎陷條件下，多可經(jīng)一到兩次（連續(xù)）泡內(nèi)注藥實現(xiàn)大泡減容——“大泡可萎陷”的含義是指:在泡內(nèi)置管引流（含負壓吸引）下大泡可完全或接近完全萎陷，或至少是大部分萎陷——唯其如此，一到兩次泡內(nèi)注藥填充泡腔和/或彌合漏氣才是可預(yù)期的；</p><p class="ql-block">2.<span style="font-size:18px;">“經(jīng)皮減容法”的設(shè)計理念：在設(shè)法使泡腔最小化（我有意朦朧了使泡腔最小化的技術(shù)細節(jié)）條件下的盡可能一次性填充泡腔和/或彌合漏氣。后面根據(jù)是否出現(xiàn)漏氣而采取“冒頭就打”的追加注藥策略；</span></p><p class="ql-block"><span style="font-size:18px;">3“經(jīng)皮減容”作用或療效獲得機制：其與大泡內(nèi)感染“歪打正著”的減容效能有最高度的類似（見病例5）：其一是感染所致炎癥反應(yīng)及滲出填充泡腔和/或彌合漏氣所產(chǎn)生的即時減容療效，與“經(jīng)皮減容法”泡內(nèi)注藥填充泡腔及彌合漏氣（炎癥機制也參與其中）有最高度的類似；其二是炎癥恢復(fù)期的吸收、機化、收縮所帶來的“后續(xù)二次自行減容效應(yīng)”二者更如出一轍——此種效應(yīng)?？墒古萸贿M一步縮小甚至完全消失。但二者在減容效能/效率上不可同日而語：“經(jīng)皮減容法”至少在大多數(shù)時候都要高效的多——尤當(dāng)大泡容積較大/巨大時——對此的解釋或歸因是：泡內(nèi)置管引流加負壓（高或超高負壓）吸引在泡腔縮減效率上自然非彼之自行縮減所可比擬；在泡內(nèi)注藥上的自由與緊湊更非感染之自然進程所可企及！</span></p><p class="ql-block"><span style="font-size:18px;">3.“經(jīng)皮減容法”的適用范圍：</span></p><p class="ql-block"><span style="font-size:18px;">1）該法尤適于黏連限制的GEB患者（如病例3、4）：黏連越廣泛和緊密，其相對手術(shù)干預(yù)的比較優(yōu)勢就越突出——對肺部和/或全身狀況差的患者則尤是——術(shù)中大面積的黏連分離或不可行，和/或為此類患者所難以承受，和/或顯著推高圍手術(shù)期風(fēng)險；除此之外，黏連限制也使經(jīng)皮減容法的常見并發(fā)癥之一——“治療相關(guān)氣胸”——幾乎不可能發(fā)生；</span></p><p class="ql-block"><span style="font-size:18px;">2）“經(jīng)皮減容法”當(dāng)然也適用于無黏連限制患者，如病例2所示——其對有、無黏連限制之“兼收并蓄”，意味將有越來越多的GEB患者可免于手術(shù)治療，尤其對于因全身狀況、心腦血管風(fēng)險等限制（手術(shù)）的GEB患者，“經(jīng)皮減容法”是一種有效、且更微創(chuàng)、簡潔的替代方法；</span></p><p class="ql-block"><span style="font-size:18px;">4.“經(jīng)皮減容法”應(yīng)用限制：</span></p><p class="ql-block"><span style="font-size:18px;">1）局部限制：GEB成熟度低——與鄰近、尤其是基底肺實質(zhì)分界不清，即筆者所謂“大泡-氣腫渾融體”，是該法應(yīng)用之主要局部限制；</span></p><p class="ql-block">2）全身/其他限制：全身衰竭、心腦血管事件、肺栓塞、下肢深靜脈血栓<span style="font-size:18px;">急性期等；</span></p><p class="ql-block"><span style="font-size:18px;">5.影響“經(jīng)皮減容法”效率/效能的主要因素：大泡大小、活躍程度及順應(yīng)性是影響其減容效率/效能的三個主要因素:大泡容積越大、與肺實質(zhì)交通越活躍、順應(yīng)性越差，減容效率/效能就越低，反之，則越高。其中，大泡順應(yīng)性具有壓倒一切的影響——后者又取決于余肺數(shù)量和質(zhì)量及泡壁厚度/堅韌度:余肺數(shù)量少、肺硬化、泡壁增厚和/或纖維化，大泡順應(yīng)性越低，反之，則越高；此外，目標(biāo)大泡數(shù)量也是影響經(jīng)皮減容效率的因素之一:目標(biāo)大泡相對較少（如1～3枚），減容效率較高；大泡數(shù)量較多，減容效率會相應(yīng)降低——在患者狀況允許條件下，可同步操作多個大泡以提高減容效率；</span></p><p class="ql-block"><span style="font-size:18px;">6.無黏連限制下的“經(jīng)皮減容”應(yīng)用注意：沒有了黏連保護，“治療相關(guān)氣胸”幾乎不可避免——后者同時也是術(shù)前CT定位借以識別和評估黏連及其程度之必要條件，以為治療決策提供參照；其處理常規(guī)為胸腔置管（豬尾管）引流加或不加負壓吸引：充分胸腔引流除了保持患肺復(fù)張和應(yīng)有功能狀態(tài)，其另一重要功能是通過保證肺復(fù)張以避免泡內(nèi)引流管脫出——在泡腔尚未閉合和仍有漏氣時，泡內(nèi)引流管脫出（重新置入常很困難）可能嚴(yán)重影響減容療效和進程，甚至導(dǎo)致減容失?。üP者就曾往某地會診過此類病例：盡管目標(biāo)GEB已顯著縮小，但由于泡內(nèi)引流管在泡腔未閉合和仍有漏氣時脫出而“功敗垂成”：大泡殘腔、大量漏氣、氣胸和肺復(fù)張困難）；</span></p><p class="ql-block"><span style="font-size:18px;">“治療相關(guān)氣胸”處理及轉(zhuǎn)歸：在胸腔置管（豬尾管）引流（加負壓吸引）后多可很快停止漏氣，少數(shù)病例伴隨泡內(nèi)漏氣終止而自行停止。</span></p><p class="ql-block"><span style="font-size:18px;">7.“經(jīng)皮”、手術(shù)兩可時的決策考量：盡管“經(jīng)皮減容法”具有廣適性，但如下情況，或優(yōu)先考慮手術(shù)干預(yù)：</span></p><p class="ql-block"><span style="font-size:18px;">1）當(dāng)目標(biāo)GEB容積巨大又順應(yīng)性差——通常其與肺實質(zhì)的空氣交通也十分活躍——時，“經(jīng)皮減容法”的減容效率/效能降低，此時若無黏連及其他限制因素，仍宜優(yōu)選手術(shù)干預(yù)；</span></p><p class="ql-block">2）在主要目標(biāo)GEB之外，同時存在有減容意義但不成熟大泡和/或氣腫靶區(qū)時，同樣宜優(yōu)選手術(shù)干預(yù)或經(jīng)支氣管路徑，如放置單向活瓣等——除非患者愿意接受，或因其他限制而（不得不）接受有限減容目標(biāo)（如病例2所示）；</p><p class="ql-block"><span style="font-size:18px;">3）筆者團隊業(yè)已注意到，以現(xiàn)有CT顯像技術(shù)，即使某些容積較大的大泡，在常規(guī)CT掃描中也會隱匿其存在，或至少會被“輕描淡寫”。而術(shù)前CT定位（胸腔內(nèi)適量游離氣體條件下的CT掃描），較之常規(guī)掃描或更有助于顯示此類潛在或“折疊”大泡——雖然與術(shù)中場景，尤其是膨肺狀態(tài)下的“層出不窮”相比還差得很遠——盡管此類“隱匿”或“折疊”大泡是如何生成及如何可能生成尚有待揭示，但當(dāng)術(shù)前定位CT提示了在主要目標(biāo)大泡之外伴有此類大泡（們）的存在時，手術(shù)干預(yù)也應(yīng)優(yōu)先考慮（如病例1所示）；</span></p><p class="ql-block"><span style="font-size:18px;">8.“經(jīng)皮減容法”之主要風(fēng)險與并發(fā)癥：泡內(nèi)注藥不耐受，如嗆咳、喘息或窒息樣哮喘發(fā)作，在大泡成熟度低及遇特殊體質(zhì)者易發(fā)生，并與泡內(nèi)注藥種類、作用強度及劑量有一定相關(guān)性。此外，大泡位置對此也有影響，如上葉病變相較下葉更易出現(xiàn)。其他如發(fā)熱、胸痛、大泡及肺內(nèi)感染等也有一定發(fā)生率；“治療相關(guān)氣胸”主要見于無黏連限制的患者。</span></p><p class="ql-block"><span style="font-size:18px;">9</span>.“隱匿性”肺硬化肺/順應(yīng)性降低：順應(yīng)性降低不僅影響經(jīng)皮減容效率和效能，在很大程度上也會降低減容獲益——其極端案例如病例6所示，以后見之明反觀，該患者的大泡們毋寧說是由于肺組織硬化、收縮而被動形成的，是平衡胸腔壓力和容積的結(jié)果，所以盡管付出了巨大努力，大泡容積在影像學(xué)上也有所變小，但患者并未從中（無論是外院左肺手術(shù)減容還是本院右肺經(jīng)皮減容）得到明顯獲益，最后仍未能免于肺移植）——大泡順應(yīng)性/可塑性降低或喪失在塵肺、肺纖維化、毀損肺等患者中常見且容易識別。但一種隱匿的肺順應(yīng)性降低/喪失及其對GEB減容的影響或意義已為筆者團隊所識別和引起關(guān)注，其在白血病骨髓移植后患者應(yīng)非個案，在肺腫瘤放化療及/或免疫治療后“影像學(xué)正?！被颊咧械陌l(fā)生概率應(yīng)也并非罕見，其他如新冠肺炎后遺癥患者之（潛在）肺硬化；</p><p class="ql-block">10.接下來的“長篇大論”，是筆者對經(jīng)皮大泡減容中一個重要而懸而未決的問題之思辨性回答，并順帶涉及了<span style="font-size:18px;">經(jīng)皮減容目標(biāo)大泡不同“性格特征”描述及其意義與應(yīng)對等。</span></p><p class="ql-block">問題提出：</p><p class="ql-block">對經(jīng)皮大泡減容來說，泡內(nèi)注藥標(biāo)準(zhǔn)究竟怎樣才是最“經(jīng)濟”/或合理的？是一定要完全填充泡腔和彌合漏氣方可喊停嗎？</p><p class="ql-block">原創(chuàng)“經(jīng)皮快速減容法”的設(shè)計理念已如前述，即在設(shè)法使泡腔最小化條件下盡可能一次性填充泡腔和/或彌合漏氣。后面根據(jù)是否出現(xiàn)漏氣而采取“冒頭就打”策略——泡內(nèi)追加注藥原則同前。</p><p class="ql-block">這樣，就存在幾種需要仔細辨析的情況：</p><p class="ql-block">1）在大泡可萎陷/順應(yīng)性較高前提下，在最大限度萎陷泡腔條件下的泡內(nèi)注藥標(biāo)準(zhǔn)——盡可能一次性填充泡腔和彌合/阻斷漏氣是同一個意思：在大泡完全萎陷或接近完全萎陷條件下，只需要少量泡內(nèi)注藥即可同時實現(xiàn)這兩個目標(biāo)；</p><p class="ql-block">2）甚至在大泡大部分可萎陷條件下，只要不是超大GEB，盡可能充分填充泡腔條件下的彌合漏氣也是可實現(xiàn)或可預(yù)期的；</p><p class="ql-block">3）在目標(biāo)大泡容積較小時，即使其順應(yīng)性較差，這一目標(biāo)仍然相對較易實現(xiàn)；</p><p class="ql-block">4）困難主要在于那些容積巨大而順應(yīng)性又很差的GEB，如病例4所示，后者之高齡（82歲）和很差的全身狀況，更使經(jīng)由一次，甚至多次注藥以填充泡腔，彌合/“窒息”漏氣的預(yù)期難以實現(xiàn)——對此類GEB，我們該如何調(diào)整減容“執(zhí)行策略”呢？是否可以調(diào)轉(zhuǎn)一下思路，先謀求漏氣彌合，如考慮在初始泡內(nèi)注藥中加強致炎、致機化劑比例或強度——前提是患者可耐受——，并結(jié)合必要的體位配合，以優(yōu)先實現(xiàn)彌合漏氣目標(biāo)，進而謀求在此基礎(chǔ)上的泡腔更快縮小———從理論上說，任何有減容意義的GEB（除外為平衡胸腔壓力和填充空間而被動形成的GEB），只要能有效彌合/阻斷漏氣，就意味著或快或慢的泡腔縮小、乃至閉合。但對這種順應(yīng)性/可塑性很差/極差（卻仍有望實現(xiàn)減容）的大泡而言，這個邏輯或推論即使沒有完全失效，也是被大打折扣了。或者用更明白的話說，此類大泡可能實現(xiàn)減容的主要動能/機制，如其說是漏氣彌合，毋寧說是泡腔填充越過“門檻”后的炎癥收縮所帶動/拉動的泡壁回縮，即筆者所謂“二次自行減容效能”；進而言之，從大泡感染所產(chǎn)生的減容效能看，漏氣停止甚至算不上必要條件——只要炎癥反應(yīng)/機制足夠有力（和及于全部或大部泡腔/泡壁），漏氣與否甚至也是可忽略的。還有，初始注藥中致炎、致機化作用的增強，是否會使泡壁在泡腔顯著縮小之前過早硬化/喪失順應(yīng)性，從而進一步增加后續(xù)大泡萎陷難度或抗力？——且不論初始注藥加強致炎強度對患者耐受性及安全性影響。</p><p class="ql-block">基于以上分析，此類大泡的經(jīng)皮減容占優(yōu)策略應(yīng)是“在運動中消耗/蠶食敵人”的“過程”科學(xué)與藝術(shù)——訴諸持續(xù)負壓對泡腔的漸進性縮減、多次泡腔注藥的填充累積效果（包括適時增加致炎、致機化劑比例或強度——可稱之為軟硬結(jié)合的“糖衣炮彈”策略）、炎癥收縮及漏氣彌合/漏氣減少諸效應(yīng)，達至最大限度泡腔縮小條件下的盡可能充分的泡腔填充——以其順應(yīng)性更差之故，泡腔填充充分程度對“后續(xù)二次減容效能”發(fā)揮影響甚大，甚至是決定性的。</p><p class="ql-block">5）經(jīng)過以上的討論，我們可以就病例3所代表的一類大泡提出問題了：對這些泡腔難以完全萎陷，但治療過程中逐步和顯著縮小的大泡，充分填充泡腔與徹底阻斷漏氣是兩個必需同時滿足的療效達成的預(yù)測指標(biāo)嗎？或換言之，只要同時滿足這兩個目標(biāo)，大泡減容在其可萎陷限度內(nèi)就無需擔(dān)心了嗎？——回答是：是又不是。首先，在療效確定性的意義上這是當(dāng)然的：滿足雙重目標(biāo)，實現(xiàn)大泡減容應(yīng)沒有懸念！但另一方面，這真的不會是一個盈余的、“不經(jīng)濟”的、可能導(dǎo)致過度努力的目標(biāo)嗎？此處再次重申，我們?nèi)匀皇窃谟懻撨@樣一種“性格特征”（如病例3，或許容積更大）的大泡：由于其在交通活躍程度及順應(yīng)性/可塑性上的限制，雖然在初始減容過程中顯著縮小，卻仍留有有待填充的較大泡腔——對于此類大泡，我們在即時減容目標(biāo)上后退一步結(jié)果又如何？如只滿足一個目標(biāo)：或者在阻斷漏氣條件下容許留有少量殘腔，或者在泡腔被大部分填充條件下置漏氣于不顧，在任一情況下都果斷停止減容程序，甚至拔出泡內(nèi)引流管？——后面我們或?qū)⒃O(shè)計相關(guān)研究以弄清究竟，但在此之前，仍可從大泡感染所產(chǎn)生的減容療效中學(xué)到許多：業(yè)已觀察到，那些后來導(dǎo)致大泡消失的泡內(nèi)感染患者，其炎性滲液充分填滿泡腔者并不多見，過半或多至三分之二泡腔似乎經(jīng)常見到（病例5是一個例外：其泡內(nèi)感染波及了整個大泡壁并使之普遍增厚，但泡內(nèi)滲液卻不多），再少則不足以產(chǎn)生滿意減容效果。這個事實似乎有力支持了我們剛才的設(shè)想，即對“經(jīng)皮減容法”所“遭遇”的此類大泡，“取法”大泡感染減容“范例”之止于所當(dāng)止，如把泡腔填充大半（暫定≥2/3）作為停止減容程序的“臨時執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)”，而不管是否漏氣。——與泡腔填充相比，盡管漏氣停止幾乎即意味著大泡或快或慢的消失（在大泡可萎陷條件下），但因其干擾因素太多，又缺乏穩(wěn)定性——如引流管堵塞所造成的假性漏氣停止，或令人無所適從的時漏時不漏——而<span style="font-size:18px;">不太適于作為療效達成標(biāo)準(zhǔn)。更深層理由還有，當(dāng)泡腔填充越過門檻和炎癥機制開始發(fā)揮作用后，漏氣與否對后續(xù)療效達成的意義很可能是可忽略的。</span></p><p class="ql-block">注1.此處擬議中的“停止標(biāo)準(zhǔn)”，應(yīng)理解為在減容進程后期泡內(nèi)注藥處于濃縮狀態(tài)下的泡腔填充標(biāo)準(zhǔn)，此時，大泡容積縮減已處于較穩(wěn)定狀態(tài)，泡內(nèi)減容劑之粘滯阻力和已開始“工作”的炎癥機制，足以束縛/固定泡腔而有余，唯此，漏氣與否才會失去意義，也才可把后續(xù)大泡<span style="font-size:18px;">容積縮減交由“二次自行減容效應(yīng)”?！?lt;/span>在初始泡內(nèi)注藥階段，填充泡腔與彌合漏氣是同一個目標(biāo)的兩面，因此，“窮追不舍”的初始泡內(nèi)注藥原則是仍需恪守的，其與后面指示療效的泡腔填充標(biāo)準(zhǔn)是并行不悖的：一個是工作原則，一個是休止信號。最后還有，這個擬議中的“休止信號”很可能具有更廣泛的意義。</p><p class="ql-block">注2.病例說明：病例1是作為對照的手術(shù)案例；病例2、3、4是經(jīng)皮減容案例；病例5、7是作為對照的大泡感染自行減容案例；病例6是始料未及的潛在肺硬化/完全喪失順應(yīng)性案例。</p> <p class="ql-block">圖片為夫人大寫意作品：</p> <p class="ql-block">圖片為夫人大寫意作品：</p> <p class="ql-block">病例1.</p><p class="ql-block">作為對照的手術(shù)減容治療同期案例:</p><p class="ql-block">左側(cè)SP3次，此次左側(cè)SP好轉(zhuǎn)剛出院，與我取得聯(lián)系后就立即趕過來了——除了左側(cè)反復(fù)SP之外，右肺不斷變大的大泡給患者造成更大的壓力，對患者而言，似乎就是一個“定時炸彈”……</p> <p class="ql-block">入院時CT：雙肺氣腫、肺大泡表現(xiàn)。盡管左側(cè)反復(fù)發(fā)生SP，卻沒有很大的大泡，引人注目的卻是右肺上葉一個容積較大——至少大到足可帶來減容獲益——的大泡。</p> <p class="ql-block">因左側(cè)SP已愈，此次先處理右肺大泡。術(shù)前（泡內(nèi)置管）CT定位沒有出現(xiàn)氣胸，大泡容積略有變小：</p> <p class="ql-block">次日上午患者出現(xiàn)胸悶癥狀，CT掃描顯示氣胸出來了——定位CT泡內(nèi)在主要目標(biāo)大泡之外，顯示了更多潛在的大泡：</p> <p class="ql-block">健側(cè)和患側(cè)臥位：氣胸出來后了，定位CT掃描在主要目標(biāo)大泡之外，顯示了更多潛在的大泡——雖然與胸腔鏡下所見相比還差的很遠！</p> <p class="ql-block">術(shù)中處理了至少<span style="font-size:18px;">2-3倍于主要目標(biāo)大泡的大泡總?cè)莘e</span>——這使筆者術(shù)中不時感嘆：幸虧做了手術(shù)！這些沒完沒了的泡泡究竟是從哪里來的？！</p><p class="ql-block">注：關(guān)于慢阻肺合并GEB患者潛在/折疊大泡現(xiàn)象還是一個有待揭示/闡明的有趣和多少有些神秘的話題：如果這些潛在/折疊的容積可觀的大泡確實是影像學(xué)，至少是常規(guī)CT掃描所無法顯示的，則其神秘之處有二：其一，它們是如何使自己隱于無形的？其二，尤為難解的是，這些從未有機會獲得形體/顯示的泡泡，究竟是如何——及如何可能——形成的？</p> <p class="ql-block">病例2.</p><p class="ql-block">2023年12月在我科做了右側(cè)大泡減容手術(shù)，當(dāng)時患者是帶著氣管插管來的：他的左肺GEB超大，并有左側(cè)自發(fā)性氣胸——手術(shù)當(dāng)然非常完美，術(shù)后患者功能和生活質(zhì)量得到大大改善。此次回來處理右側(cè)大泡。</p> <p class="ql-block">術(shù)前-出院時CT對照：手術(shù)當(dāng)然非常完美，術(shù)后患者功能和生活質(zhì)量得到大大改善。</p> <p class="ql-block">此次回來處理右側(cè)的大泡：術(shù)前泡內(nèi)置管CT定位掃描，出現(xiàn)了局部氣胸，這使的手術(shù)或非手術(shù)方法都是可選擇的——跟患者及家屬交流后，這次愿意接受非手術(shù)方法。</p> <p class="ql-block">給予經(jīng)皮快速減容法處理：</p> <p class="ql-block">治療前也已跟患者及家屬說明，同側(cè)還有未成熟的、有一定減少意義的大泡，非手術(shù)方法（此處僅指<span style="font-size:18px;">經(jīng)皮減容法）只適用于成熟度較高的大泡，若采用經(jīng)皮減容法的話，為避免可能的風(fēng)險，此次不予處理。</span>若選擇手術(shù)，可考慮將其一并消除。</p> <p class="ql-block">次要大泡和主要目標(biāo)大泡：</p> <p class="ql-block">僅經(jīng)一次泡內(nèi)注藥，即達到減容目標(biāo)：主要靶病變消除滿意：</p> <p class="ql-block">但這個在“成泡”路上（未成熟）的“準(zhǔn)大泡”還存留著——假定手術(shù)的話，這個“大泡”應(yīng)該可以一并消除，或者連同其他潛在靶區(qū)/大泡。</p> <p class="ql-block">病例3.</p><p class="ql-block">除了慢阻肺、肺大泡之外，還是肺腫瘤放化療及免疫治療后患者，肺部腫瘤緩解滿意，髖骨孤立轉(zhuǎn)移灶。但肺功能和生活質(zhì)量很差，右肺大泡不是很大，但有減容價值，預(yù)期會帶來一定獲益，同時也擬定采取非手術(shù)方法。</p> <p class="ql-block">主要目標(biāo)大泡不是很大，但有減容意義，且成熟度較高：</p> <p class="ql-block">泡內(nèi)置管術(shù)前定位CT掃描，未出現(xiàn)氣胸表現(xiàn)，大泡容積略有縮小，負壓吸引未能完全吸癟大泡：</p> <p class="ql-block">次日上午再次CT掃描確認(rèn)，仍未出現(xiàn)氣胸，但大泡容積（在負壓吸引下）有了進一步的縮小。這使其成為“經(jīng)皮減容”的優(yōu)選案例。</p><p class="ql-block">但想要大泡進一步縮小、甚至消失的努力似乎收效甚微——此時還沒有聯(lián)想到他是一個經(jīng)過放療、長期化療和免疫治療的肺腫瘤患者，而這樣的患者，通常其余肺組織順應(yīng)性/彈性，已不同于其他肺氣腫、肺大泡患者，雖然影像學(xué)上看不出任何端倪——這在某些從白血病治療中恢復(fù)過來的年輕患者中達到極致，后者除了雙肺出現(xiàn)多發(fā)的巨大肺大泡之外，其余肺組織甚至完全喪失了順應(yīng)性/彈性，這使得無論你做出多少努力，他的那點余肺容積/形態(tài)不會有任何改變！</p> <p class="ql-block">入院后CT與泡內(nèi)注藥——一個標(biāo)準(zhǔn)劑量的填充/粘合劑（100ml）有效阻斷漏氣并填充泡腔，但次日早上出現(xiàn)小漏氣，再次追加小劑量填充/粘合劑后漏氣停止——后48小時CT對照：正像“經(jīng)皮快速減容法”所意涵的，?？稍谌绱硕痰臅r間內(nèi)快速實現(xiàn)大泡減容——泡內(nèi)少量殘腔在漏氣阻斷條件下，不久應(yīng)會自行消失，一如我們在大泡內(nèi)感染所產(chǎn)生的減容效能中所觀察到的。但是，你可能注意到，這個患者的泡內(nèi)殘腔似乎稍稍大了些，這容易使其再次出現(xiàn)漏氣。</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">果然，在復(fù)查CT后次日上午，患者家屬發(fā)信息給我，說又有點漏氣了，故值班醫(yī)師再次追加了填充/固化劑，但遺憾的是，仍是“淺嘗輒止”（注入40ml后漏氣停止便罷！）。</p> <p class="ql-block">果然，于復(fù)查CT后次日，患者家屬發(fā)信息說又有點漏氣，值班醫(yī)師再次追加了填充/固化劑，但仍然只是淺嘗輒止（只追加了40ml，漏氣停止便罷）——但根據(jù)前面CT所示大泡內(nèi)殘腔大小，40ml顯然是不足以填充、彌合殘腔，除非大泡由于某種原因迅速變小了——這確實時有發(fā)生，如在負壓/超高負壓吸引下，由于即時漏氣阻斷而泡腔迅速縮小或閉合，而使較少注藥仍可填充泡腔和彌合漏氣。但這個患者推定其肺順應(yīng)性已受到（放化療等）損害，短時間內(nèi)大幅縮小或閉合泡腔的可能性不大。</p> <p class="ql-block">這次又“果然”，11月3日（上次泡內(nèi)注藥后隔天）又出現(xiàn)漏氣了:</p> <p class="ql-block">這次當(dāng)然不能再“姑息”了，當(dāng)日（11月3日），在CT下完成泡內(nèi)注藥，直到CT顯示泡腔被完全填充。</p><p class="ql-block">本例患者雖然減容治療時間并不長（從10月29日第一次泡內(nèi)注藥到11月3日共5天），但泡內(nèi)注藥次數(shù)（加小劑量追加）達到了4次，而多少有悖于“快速減容”理念和預(yù)期，究其原因，概括如下：</p><p class="ql-block">1）肺腫瘤放化療及免疫治療降低了余肺順應(yīng)性/彈性，使目標(biāo)大泡萎陷/閉合困難，增加了經(jīng)皮大泡減容難度:</p><p class="ql-block">2）第一次泡內(nèi)注藥及后續(xù)兩次追加注藥劑量不足，未能充分填充泡腔和徹底彌合漏氣；</p><p class="ql-block">3）注藥后體位選擇錯誤：目標(biāo)大泡位于背側(cè)，選擇仰臥位不利于彌合漏氣，而應(yīng)以側(cè)臥為佳——俯臥可能更佳，但患者難以耐受；</p> <p class="ql-block">注意看這兩張CT圖片對比：左圖是11月3日在CT下注入50ml填充/粘合劑后CT掃描，右圖是接著又注入100ml后的CT掃描。</p><p class="ql-block">這個患者的泡內(nèi)注藥喊停時機，是否可以提前，如省掉最后一次注藥，甚至最后兩次注藥，即在泡腔大部或接近完全填充且趨于穩(wěn)定時，不管漏氣與否而停止注藥、甚至拔出引流管？</p><p class="ql-block">此處的討論涉及此類大泡經(jīng)皮減容療效確定或指示指標(biāo)，即后續(xù)泡內(nèi)注藥停止信號，相關(guān)內(nèi)容見本文“要點總結(jié)”第10部分。</p> <p class="ql-block">大泡減容治療前后CT對比:</p><p class="ql-block">首先，本例患者雖然減容治療時間并不長——從10月29日第一次泡內(nèi)注藥到11月3日共5天——，但泡內(nèi)注藥次數(shù)（加小劑量追加）達到了4次，而多少有悖于“快速減容”理念和預(yù)期，究其原因，概括如下：</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">1）肺腫瘤放化療及免疫治療降低了余肺順應(yīng)性/彈性，使目標(biāo)大泡萎陷/閉合困難，增加了經(jīng)皮大泡減容難度，此外大泡活躍度高也增加了減容困難:</p><p class="ql-block">2）第一次泡內(nèi)注藥及后續(xù)兩次追加注藥劑量不足，未能達到泡腔填充“門檻”和有效彌合漏氣；</p><p class="ql-block">3）注藥后體位選擇錯誤：目標(biāo)大泡位于背側(cè)，選擇仰臥位不利于彌合漏氣，而應(yīng)以側(cè)臥為佳——俯臥可能更佳，但患者難以耐受；</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">其次，從減容治療前后影像學(xué)對比可以看出，該患者即時減容療效主要表現(xiàn)為泡腔填充，這是肺順應(yīng)性降低、難以萎陷（包括負壓、超高負壓吸引下）的大泡經(jīng)皮減容之共同特點，其切實的泡腔縮小或消失有賴于后續(xù)炎癥機制的二次減容。就此而言，其與大泡內(nèi)感染所伴隨的減容效能有著最高度的類似，后面附有病例（見病例5）。</p> <p class="ql-block">病例4.</p><p class="ql-block">患者以右側(cè)自發(fā)性氣胸來診，右肺多發(fā)SPB并GEB。</p><p class="ql-block">以其SP及同側(cè)大泡多發(fā)之故，若條件允許，當(dāng)首選手術(shù)干預(yù)。但高齡（實際年齡82歲），一般狀況差及左肺廣泛支擴并感染，可能限制手術(shù)干預(yù)——對這些高?；颊叨?，更為重要的決定因素是黏連限制：如果術(shù)前定位顯示無或輕度黏連，預(yù)期可以較微創(chuàng)而簡潔地完成手術(shù)，則盡管有上述限制因素，手術(shù)干預(yù)仍為可選項。——但術(shù)前定位顯示了廣泛和緊密的黏連，手術(shù)干預(yù)便不在考慮之內(nèi)了。</p> <p class="ql-block">術(shù)前定位結(jié)果與我們期待的相反：黏連廣泛且緊密，加之高齡等限制，非手術(shù)方法便是唯一選項。</p> <p class="ql-block">給予經(jīng)皮減容處理：于8月29、30、31日先后給予3次泡內(nèi)注藥，減容劑從100ml～40ml不等，泡內(nèi)注藥原則遵循每次打到滿溢且不漏氣為止，后面繼以“冒頭就打”策略，即一旦再次出現(xiàn)漏氣，立即追加注藥。3次注藥后復(fù)查CT如左：大泡容積略有縮小，但仍有較大殘腔。</p><p class="ql-block">在控制感染、糾正營養(yǎng)不良以保持狀況穩(wěn)定條件下，于9月3日、9月4日先后兩次追加注藥（分別是80ml、60ml）——均因再次出現(xiàn)漏氣，及留有較大泡腔有關(guān)。</p> <p class="ql-block">9月9日，于第一次泡內(nèi)注藥10天后，胸部CT顯示基本達到減容目標(biāo)：在目標(biāo)GEB難以萎陷，又大量持續(xù)漏氣/交通高度活躍條件下，經(jīng)皮減容法的階段性目標(biāo)是彌合漏氣和盡可能填充泡腔，然后交給該法所固有的后續(xù)二次減容機制——炎癥機制將會使目標(biāo)大泡逐漸變小或者完全消失。</p> <p class="ql-block">影像學(xué)顯示以泡腔填充為主的減容效應(yīng):阻斷漏氣/空氣交通是實現(xiàn)減容的絕對條件——只要徹底和永久阻斷漏氣，大泡就會慢慢消失，至少對可萎陷的大泡是如此。然而，對于交通活躍的大泡而言，滿意的泡腔填充又是一勞永逸地阻斷漏氣的必要條件，而對于萎陷困難、甚至幾乎無法萎陷的GEB——即使在超高負壓吸引下——，如本例患者，充分的泡腔填充同時也是達至泡腔縮小或閉合的必要條件——唯有盡可能充分的泡腔填充，才可使炎癥機制及于大泡整體，而經(jīng)由黏連、機化及炎癥收縮實現(xiàn)后續(xù)二次減容——縮小、乃至完全閉合泡腔。</p><p class="ql-block">至于“經(jīng)皮快速減容法”的即時減容效應(yīng)，主要取決于目標(biāo)GEB的可萎陷程度/可塑性:對于泡內(nèi)置管后（加或不加負壓吸引）可完全萎陷或接近完全萎陷的大泡，經(jīng)皮減容幾可達到與手術(shù)減容相同或相近的即時減容療效，而在另一個極端，置管后幾乎完全無法萎陷/改變的大泡，即時減容療效接近于“原封不動的”泡腔填充——大多數(shù)患者則介于此兩極之間。</p> <p class="ql-block">病例5.</p><p class="ql-block">作為對照的泡內(nèi)感染幫助實現(xiàn)大泡減容的同期案例。</p><p class="ql-block">經(jīng)皮泡內(nèi)減容法可看作是對泡內(nèi)感染減容機制與效能的最高度模仿，只是我們的“經(jīng)皮快速減容法”在工作效率上通常要快的多。</p><p class="ql-block">在目標(biāo)GEB難以萎陷，又大量持續(xù)漏氣/交通高度活躍條件下，經(jīng)皮減容法的階段性目標(biāo)是彌合漏氣和盡可能填充泡腔，然后交給該法所固有的后續(xù)二次減容機制——炎癥機制將會使目標(biāo)大泡逐漸變小或者完全消失。</p> <p class="ql-block">入院前當(dāng)?shù)?0月14日CT：左下肺巨大肺大泡并泡內(nèi)感染及積液：</p> <p class="ql-block">入院后10月25日CT：由于泡內(nèi)感染，大泡容積較前已有縮?。?lt;/p> <p class="ql-block">10月25日置管前后即時大泡容積變化：置管后及先在負壓吸引下，大泡容積顯著縮小。</p> <p class="ql-block">入院時CT（10月25日）與4天后（10月29日）CT所示大泡容積變化：短短4天，已實現(xiàn)減容目標(biāo)，準(zhǔn)備拔管出院?！?dāng)然，這一減容效率和效能是由泡內(nèi)感染與人為干預(yù)（泡內(nèi)置管引流及負壓吸引等）聯(lián)合作用的結(jié)果，單純泡內(nèi)感染的減容效能、效率要弱/慢的多，但同時，泡內(nèi)感染也使泡內(nèi)注入填充劑/粘合劑/固化劑成為多余，即僅通暢引流和負壓吸引就可以了（此前也多次分享過此類案例）。</p> <p class="ql-block">病例6.白血病治療后肺大泡伴潛在隱匿肺硬化病例。</p><p class="ql-block">13年前白血病骨髓移植及免疫抑制劑治療后。入院前在河北省某院做了外科胸腔鏡左肺大泡切除術(shù)，術(shù)后無法拔出氣管插管，后改氣管切開，不能脫離呼吸機。轉(zhuǎn)來我科擬行右側(cè)大泡減容治療。</p><p class="ql-block">其左肺大泡減容術(shù)后余肺所剩甚少，以后見之明，考慮左肺應(yīng)該也伴有肺組織硬化/肺順應(yīng)性降低。</p><p class="ql-block">右肺大泡多發(fā)且黏連廣泛，加之患者狀態(tài)很差，故決定給予經(jīng)皮大泡減容治療。后邊的過程之艱難超出了我們預(yù)料——原因正在于始料未及的肺組織硬化和捉襟見肘，即無論泡內(nèi)引流施以多高的負壓，他的余肺幾乎是不動的:</p> <p class="ql-block">主要目標(biāo)大泡置管及負壓吸引一周后，大泡容積幾乎沒有變化:</p> <p class="ql-block">泡內(nèi)引流、負壓吸引加泡內(nèi)注藥20天后，大泡容積在負壓吸引下終于略有縮小:</p> <p class="ql-block">泡內(nèi)引流、負壓吸引加泡內(nèi)注藥近40天后，大泡容積在負壓吸引下又略有縮小:</p> <p class="ql-block">泡內(nèi)引流、負壓吸引加泡內(nèi)多次注藥近2個月后，大泡容積即使在負壓吸引下縮小仍不滿意，同時，其癥狀改善也不明顯，仍不能完全脫離呼吸機（夜間還要應(yīng)用）:</p> <p class="ql-block">最后，在泡內(nèi)引流、負壓吸引加泡內(nèi)多次注藥2個多月后，實現(xiàn)泡腔填充，但容積縮小仍不滿意，同時，幾乎沒有明顯癥狀改善，也不能完全脫離呼吸機，更不用說活動能力:此前我們曾預(yù)期，在滿意消除右肺幾個主要目標(biāo)大泡后，右余肺組織能夠較滿意復(fù)張，就應(yīng)該會帶來顯著獲益，脫離呼吸機，并逐步提升活動能力，或可免于肺移植——但在認(rèn)識到其余肺組織基幾乎完全失去彈性/順應(yīng)性之后，除了肺移植，其他任何努力都不會有多大成效，最后，這個患者還是做了肺移植。</p><p class="ql-block">此前還有這個30歲左右的白血病骨髓移植治愈患者，幾乎是同樣的情況：雙肺多發(fā)肺大泡，自發(fā)性氣胸，肺組織也是幾乎完全硬化——這個患者沒能等到肺移植。</p> <p class="ql-block">附病例7.</p><p class="ql-block">大泡感染自行減容病例（大泡容積較小，不會影響其說服力）</p> <p class="ql-block">：</p> <p class="ql-block">患者入院前外院同仁發(fā)過來的CT圖片（看左肺大泡）：</p> <p class="ql-block">入院后本來是打算給予經(jīng)皮置管處理的，但復(fù)查CT顯示泡腔已完全填充并收縮（看左肺大泡）：“后續(xù)二次減容”效應(yīng)將會使其完全消失。</p>