<p class="ql-block">要點(diǎn)總結(jié)</p><p class="ql-block">1.大泡性肺-胸膜疾病——主要指SP和GEB——的手術(shù)干預(yù)不同于腫瘤性疾病，其在靶病變消除和療效獲得/謀求上有較大的彈性空間，其進(jìn)退以給定患者之全身、尤其是局部（肺部）狀況有異而不同；</p><p class="ql-block">2.胸膜黏連（PA）在給定肺質(zhì)量（及全身狀況）條件下是手術(shù)干預(yù)的重要、甚至主要限制因素；</p><p class="ql-block">3.在SP，尤其是SSP條件下，PA對(duì)SP發(fā)生及手術(shù)干預(yù)的意義具有雙重性：</p><p class="ql-block">其一，對(duì)SP發(fā)生及復(fù)發(fā)的雙重性：</p><p class="ql-block">1）<span style="font-size:18px;">增加SP發(fā)生與復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，和/或增加漏口愈合/閉合難度——為黏連帶所牽拉的SPB（或SPB即是黏連帶）相對(duì)更易破裂和難以閉合；</span></p><p class="ql-block"><span style="font-size:18px;">2）作為作機(jī)體自我修復(fù)、自我治愈的努力及其效能顯現(xiàn)：借由PA閉合漏口和/或減少?gòu)?fù)發(fā)；</span></p><p class="ql-block">其二，對(duì)SP手術(shù)干預(yù)的雙重性：</p><p class="ql-block">1）作為手術(shù)干預(yù)的限制因素——增加手術(shù)難度和/或使程序復(fù)雜化（增加創(chuàng)傷和手術(shù)時(shí)間），甚至使之不可行；</p><p class="ql-block">2）筆者所謂“越復(fù)雜、越簡(jiǎn)單——物極必反”之意義/效應(yīng)：助益手術(shù)入路選擇，“局限化”手術(shù)干預(yù)目標(biāo)和范圍——在極端情況下，黏連所容留的肺-胸膜游離區(qū)域通常也正是“嫌犯”病變所在和可供進(jìn)鏡區(qū)域；在SPB多發(fā)和分布離散條件下，PA“局限化”手術(shù)干預(yù)目標(biāo)或范圍效應(yīng)就更為突出，如病例1、3所示，<span style="font-size:18px;">黏連使如許多的泡泡被“束縛”而“無害化”了——“無害化”的含義是僅就其對(duì)SP的意義而言的；</span></p><p class="ql-block">4.PA之“正反”兩重性，決定了我們（術(shù)者）對(duì)它的態(tài)度——只做最必要的黏連離斷：或者PA阻礙了主要目標(biāo)/責(zé)任病變的處理，或者限制了患肺充分復(fù)張——原創(chuàng)“專屬術(shù)前CT定位技術(shù)”可對(duì)此作出術(shù)前提示或闡明，以供術(shù)中決策參照；</p><p class="ql-block">5.術(shù)后“序貫”胸膜黏連/加固術(shù)之必要性：對(duì)于為PA限制、術(shù)中無法處理的靶病變/靶區(qū)域，術(shù)后追加“局部”（通過體位選擇而實(shí)現(xiàn)）“胸膜黏連/加固術(shù)”可能是必要的<span style="font-size:18px;">——</span>也算是對(duì)PA“主動(dòng)示好”的回報(bào)——或可進(jìn)一步降低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)；</p><p class="ql-block">6.在SSP條件下，如果為PA“困住”的泡泡足夠大（足夠大的含義是指大泡容積大到足以產(chǎn)生減容價(jià)值），則其“無害化”/“局限化”靶病變的意義就消失了，并轉(zhuǎn)向其反面——增加手術(shù)難度、風(fēng)險(xiǎn)，甚至使手術(shù)不可行！作為應(yīng)對(duì)，必要時(shí)的迎難而上，“硬碰硬”地分離黏連、繼以靶病變消除的常規(guī)做法故為選項(xiàng)之一（但至少<span style="font-size:18px;">在許多患者，這或者不可行，或極大推高圍手術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)）——</span>與之相比，知難而退，將其留給術(shù)后“經(jīng)皮減容”處理，至少對(duì)極端患者，應(yīng)是更為明智的選擇，尤其是<span style="font-size:18px;">在“經(jīng)皮快速減容法”已臻于其成熟形態(tài)（集高效與穩(wěn)健于一身）條件下。</span></p><p class="ql-block"><span style="font-size:18px;">7.在極端/困難條件下的“手術(shù)-非手術(shù)序貫”是一個(gè)重要概念和策略，在之前的文章中已有所涉及，后面還會(huì)再回到這一主題上來。</span></p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block"><span style="font-size:18px;">SP：自發(fā)性氣胸</span></p><p class="ql-block"><span style="font-size:18px;">SSP：繼發(fā)性自發(fā)性氣胸</span></p><p class="ql-block"><span style="font-size:18px;">SPB：胸膜下肺大泡</span></p><p class="ql-block"><span style="font-size:18px;">PA：胸膜黏連</span></p><p class="ql-block"><span style="font-size:18px;">GEB：巨型肺大泡</span></p> <p class="ql-block">夫人大寫意作品（未署名）</p> <p class="ql-block">病例1.</p><p class="ql-block">對(duì)我們（內(nèi)科）胸腔鏡下的SP干預(yù)而言，這個(gè)患者其實(shí)算不得十分復(fù)雜，甚至可以說是比較簡(jiǎn)單，很可能還是極為微創(chuàng)的手術(shù)。但患者在從某地轉(zhuǎn)到我門診的時(shí)候，是費(fèi)了好大勁才使他（患者兒子）勉強(qiáng)相信，他爸爸的手術(shù)真的可以做——其既往（多次SP）就診和住院經(jīng)歷已使其對(duì)不止一家醫(yī)院和多位專家講過的話深不疑：他爸爸的肺實(shí)在是太爛了（所以才反復(fù)氣胸），也根本沒有手術(shù)治療的條件。因此，當(dāng)我說不僅可以做手術(shù)，而且他的肺在我們的患者中其實(shí)還算好的——我還讓他看了手術(shù)視頻，以便增加說服力，還以之前一個(gè)由省城轉(zhuǎn)到北京，看過京城幾乎所有的醫(yī)院，在那邊住了3個(gè)多月的青島患者為例，患者最后轉(zhuǎn)到我這邊的時(shí)候，家人也是無論如何都不相信我能給他做手術(shù)，而且手術(shù)還是極簡(jiǎn)和微創(chuàng)的——時(shí)，家屬其實(shí)也還是半信半疑的，最后，在持住院票去病房時(shí)又折回來問了一遍：我爸爸的手術(shù)真的能做？——這應(yīng)該是不下第五遍了！昨天市內(nèi)某院胸外科同仁轉(zhuǎn)過來的一位患者，在我門診也經(jīng)歷了幾乎同樣的過程。</p> <p class="ql-block">這個(gè)患者其實(shí)并無特殊，正像筆者在之前的文章中講過的，也是那種所謂“越復(fù)雜-越簡(jiǎn)單”的案例——術(shù)中我們只需要做很少的工作，而大部分的活已經(jīng)由胸膜黏連（PA）替我們做了。</p><p class="ql-block">這是一個(gè)雙側(cè)SP患者，左側(cè)SP由于氣體很少，并且黏連的更為徹底，就沒有做任何處理。此處我們只討論右側(cè)SP。</p><p class="ql-block">從術(shù)前定位CT上可以看到，右肺上葉大泡們集中的區(qū)域剛好被“無所不至”的黏連幾乎完全困住/包住了，只有黏在縱隔上的一簇半游離的SPB，是我們打算干預(yù)的主要靶病變——而且很可能這也是我們要找的“肇事”大泡。</p> <p class="ql-block">術(shù)前定位CT上可以看到，右肺上葉SPB集中的區(qū)域，剛好被“無所不至”的黏連幾乎完全圍困/包住了：</p> <p class="ql-block">只有黏在縱隔上的一簇半游離的SPB，是我們將要處理的主要靶病變——很可能它（們）也是我們要找的“肇事”大泡：</p> <p class="ql-block">主要目標(biāo)SPB相關(guān)的黏連分離——盡管這簇泡泡是黏連在縱隔和大血管上的，但我們還是要迎難而進(jìn)，小心的進(jìn)行分離——處理目標(biāo)SPB只是分秒的事，此處略過。</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">這個(gè)患者手術(shù)時(shí)間約半小時(shí)后完美結(jié)束。因是上午（11月21日）剛做的，隨后會(huì)添加術(shù)后CT。</p> <p class="ql-block">我們當(dāng)然不會(huì)笨到要對(duì)胸頂和縱隔的這片如此廣泛和緊密的黏連強(qiáng)行分離：這意味著幾乎無法完成的、蘊(yùn)含極高風(fēng)險(xiǎn)的、又全無或幾近全無意義的工作。</p> <p class="ql-block">添加術(shù)前-術(shù)后48小時(shí)CT對(duì)照：主要目標(biāo)病變消除滿意，患肺充分復(fù)張（有很少量積氣），術(shù)后不漏氣。給予追加局部胸膜加固術(shù)。</p> <p class="ql-block">病例2.</p><p class="ql-block">.繼發(fā)于肺纖維化的SSP患者（實(shí)為肺氣腫-肺纖維化綜合癥——以上葉氣腫、大泡，下葉纖維化為解剖-影像學(xué)特征）：術(shù)前定位CT示右側(cè)氣胸、肺氣腫、肺大泡、肺纖維化及廣泛胸膜黏連（PA）——上述因素，共同決定了手術(shù)干預(yù)的風(fēng)險(xiǎn)和挑戰(zhàn)——一方面，患者肺部和全身狀況要求著最小的麻醉擾動(dòng)和手術(shù)損傷，后者如高度精準(zhǔn)、微創(chuàng)的鏡下靶病變處理——“大開大合”的外科標(biāo)準(zhǔn)程序?qū)Υ祟惢颊呔哂胁豢俺惺苤兀ㄐg(shù)中損傷倒還在其次，手術(shù)相關(guān)的肺纖維化急性加重風(fēng)險(xiǎn)才是尤需極力避免的），另一方面，廣泛PA——尤其是與極差的肺質(zhì)量“攜手”——，對(duì)我們微創(chuàng)、簡(jiǎn)潔的手術(shù)預(yù)期/預(yù)設(shè)，很可能構(gòu)成不可逾越的障礙！</p> <p class="ql-block">術(shù)前定位CT顯示肺氣腫-肺纖維化綜合癥——以上肺氣腫、大泡，下肺纖維化為解剖-影像學(xué)特征表現(xiàn)——及廣泛胸膜黏連（PA）：</p> <p class="ql-block">術(shù)中找到的“嫌犯”大泡及位于其上的漏口：</p> <p class="ql-block">然而，手術(shù)過程及結(jié)果表明，在這個(gè)患者，如其說黏連妨礙了，倒不如說是成就了高度微創(chuàng)、簡(jiǎn)潔的手術(shù)預(yù)設(shè)——廣泛緊密的黏連事實(shí)上不僅限定/明晰了手術(shù)入路，也極大地局限了手術(shù)搜索和干預(yù)區(qū)域，使術(shù)者能以最少的“路徑廓清”（黏連離斷）而“直奔主題”——肇事大泡及其上的漏口——黏連“無害化”SPB病變（僅就其對(duì)SP的意義而言）、“局限化”手術(shù)干預(yù)目標(biāo)/范圍之效能于此可見一斑！</p><p class="ql-block">術(shù)前-術(shù)后48小時(shí)CT對(duì)照：</p> <p class="ql-block">病例3.</p><p class="ql-block">右側(cè)SP，多發(fā)SPB，從肺尖部到縱隔（包括奇靜脈隱窩）到后下方脊柱旁；黏連較之病例2猶有過之，尤以右上肺（大泡最集中的區(qū)域）黏連最重。同時(shí)持續(xù)大量漏氣——</p><p class="ql-block">原創(chuàng)專屬“術(shù)前CT定位技術(shù)”對(duì)黏連及多處目標(biāo)SPB的顯示較為滿意，并且指示了手術(shù)入路。但責(zé)任SPB及漏口究竟在哪里，在這個(gè)患者是不確定的——即使胸腔鏡下的查找，從注水后看到氣泡，到最后循蹤而至，鎖定目標(biāo)，路徑廓清稱得上<span style="font-size:18px;">史詩(shī)級(jí)的“艱苦卓絕”——最后，</span>在最幽深處的脊柱旁找到了大片被黏連繃緊的大泡——破爛的泡壁上有多個(gè)漏口！</p><p class="ql-block">然而，對(duì)這個(gè)患者來說，盡管“漏口尋找”之旅艱難如斯，仍有大量（如右上肺）SPB是為黏連所困住和因此是預(yù)先“無害化處理”（僅對(duì)SP而言）了的。此表明，即使在這個(gè)極端患者，黏連對(duì)SP發(fā)生及手術(shù)干預(yù)的意義仍然顯示了兩面性：其一是作為手術(shù)干預(yù)的限制因素——增加手術(shù)難度和/或使程序復(fù)雜化（增加手術(shù)創(chuàng)傷和手術(shù)時(shí)間）、甚至使手術(shù)不可行，及增加SP發(fā)生與復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，和/或增加漏口愈合/閉合難度——為黏連帶所牽拉的大泡易破裂和不易閉合；其二是黏連本身又可看作機(jī)體自我修復(fù)、自我治愈的努力——通過黏連閉合漏口和/或減少?gòu)?fù)發(fā)！對(duì)手術(shù)干預(yù)來說，則具有筆者所謂“越復(fù)雜越簡(jiǎn)單-物極必反”之意義——極大地局限、簡(jiǎn)化了手術(shù)干預(yù)目標(biāo)和范圍！</p><p class="ql-block">黏連所具有的這種雙重意義/兩面性，決定了我們（術(shù)者）對(duì)它的態(tài)度——只做最必要的黏連分離：必要的含義有二，或者是PA阻礙了主要目標(biāo)/責(zé)任病變的處理，或者是限制了患肺充分復(fù)張——術(shù)前CT定位能夠?qū)Υ俗鞒鲚^滿意回答，術(shù)中可據(jù)此調(diào)整相應(yīng)的黏連離斷努力。</p><p class="ql-block">還有，該患者右肺上葉被黏連所限制（困?。┑拇笈荩▊儯?，具有一定“典范性”/代表性，因此值得在此稍加辨析：如果這些被黏連束縛的泡泡不是很大，則可理解為黏連替我們做了應(yīng)有的工作——使之“無害化”了——“無害化”的含義是僅就其對(duì)SP的意義而言的；如果大泡（們）容積足夠大——足夠大的含義是指大泡容積大到足以產(chǎn)生減容價(jià)值——?jiǎng)t如其迎難而進(jìn)，硬碰硬的地行大面積黏連分離（且不論這在許多患者根本不可行），不如避重就輕地序貫以“經(jīng)皮快速減容法”——對(duì)此等大泡/GEB而言，后者較之手術(shù)干預(yù)具有無可比擬的優(yōu)越性應(yīng)是毋庸置疑的！</p> <p class="ql-block">術(shù)前定位CT顯示右側(cè)SP，多發(fā)/多簇SPB，從肺尖部到縱隔（包括奇靜脈隱窩）到后下方脊柱旁；黏連較之病例1猶有過之，尤以右上肺最重（完全黏?。?lt;/p> <p class="ql-block">仰臥位定位CT掃描：</p> <p class="ql-block">健側(cè)臥位定位CT掃描：</p> <p class="ql-block">患側(cè)臥位定位CT掃描：</p> <p class="ql-block">術(shù)中最后找到的位于脊椎旁的“嫌犯”大泡，及位于其上的多個(gè)漏口：</p> <p class="ql-block">以后見之明，回過頭來可以看到CT上的“肇事”病變及其上的漏口了！</p> <p class="ql-block">以后見之明，現(xiàn)在可以看到CT上的可疑靶病變及其上的漏口了！</p> <p class="ql-block">術(shù)前-術(shù)后48小時(shí)CT對(duì)比：目標(biāo)病變消除滿意，患肺充分復(fù)張——在患肺充分復(fù)張前提下，術(shù)后追加胸膜黏連/加固是必要的，以進(jìn)一步縮小游離臟層胸膜區(qū)域，和更有效地降低復(fù)發(fā)。</p>