<p class="ql-block">山西省中醫(yī)院 </p><p class="ql-block">山西省骨科研究所 高利杰 郝剛 劉耀波 韓輝※ 等</p> <p class="ql-block">第一篇 臨床資料匯總</p><p class="ql-block">一、病歷資料來源：</p><p class="ql-block">山西省中醫(yī)院 骨傷科 </p><p class="ql-block">山西省創(chuàng)傷骨科研究所</p><p class="ql-block">山西省創(chuàng)傷骨科醫(yī)院</p><p class="ql-block">北京同仁堂太原中醫(yī)院</p><p class="ql-block">太原市第八人民醫(yī)院 </p><p class="ql-block">山大二院農(nóng)民醫(yī)院</p><p class="ql-block">太原杏花嶺區(qū)中醫(yī)院</p><p class="ql-block">忻州腦病醫(yī)院疼痛科</p><p class="ql-block">太原市清徐縣第二人民醫(yī)院</p><p class="ql-block">清徐清源鎮(zhèn)中心醫(yī)院</p><p class="ql-block">介休康和骨科醫(yī)院</p><p class="ql-block">二、病例選澤范圍</p><p class="ql-block">1）膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎</p><p class="ql-block"> 臨床 分期：2~4期</p><p class="ql-block">2）時(shí)間范圍：2001年~2025年9月</p><p class="ql-block">3）治療方法：治療方法兩種以上，必須有關(guān)節(jié)腔灌注治療，關(guān)節(jié)腔灌注治療達(dá)一個(gè)療程。醫(yī)用幾丁糖注射液單關(guān)節(jié)2支以上，玻璃酸鈉注射液單關(guān)節(jié)5支以上。</p><p class="ql-block">三，臨床資料匯總</p><p class="ql-block">1）總?cè)藬?shù)：10264例，總膝數(shù)：16724膝。</p><p class="ql-block">3）性別：男性2786例，4861膝，女7478例，11863膝。</p><p class="ql-block">4）年令：46歲~98歲，平均67.3歲；</p><p class="ql-block">（多次治療的患者取其第1次治療和最后一次治療的中間數(shù)）。</p><p class="ql-block">2）門診：5421例，8325膝，住院：4843例，8399膝。</p><p class="ql-block">5）臨床分期：1期：0例，0膝；2期：2983例，3430膝；3期：5025例，9182膝；4期：2256例，4112膝。</p><p class="ql-block">6）治療療程：住院治療2周，門診連續(xù)注射幾丁糖單關(guān)節(jié)2次↑，玻璃酸鈉3~5次↑為一個(gè)療程。</p><p class="ql-block">1~2療程：3851例，3~5療程：4188例，6~10療程2203例，11療程↑22例。</p><p class="ql-block">7）治療方法選擇：治療方法劃分為（共）四類（種）服藥、外治、灌注、針刺）</p><p class="ql-block">1種治療方法：0例，</p><p class="ql-block">2種治療方法：2983例，3672膝；</p><p class="ql-block">3種治療方法：3510例，5608膝；</p><p class="ql-block">4種治療方法：3771例，7444膝</p><p class="ql-block">四、治療結(jié)果分折：</p><p class="ql-block">1）療效評(píng)估根據(jù)疼痛分級(jí)分為優(yōu)、良、中、差4個(gè)等級(jí)。</p><p class="ql-block">優(yōu)、（疼痛分級(jí)0）：4108例，占40%；</p><p class="ql-block">良，（疼痛分級(jí)1）：4001例，占39%；</p><p class="ql-block">中、（庝痛分級(jí)2）：1640例，占16%；</p><p class="ql-block">差、（疼痛分級(jí)3）：515例，占5%。</p><p class="ql-block">通過循證回顧總結(jié)中西醫(yī)結(jié)合治療膝關(guān)節(jié)退行性關(guān)節(jié)炎優(yōu)良率達(dá)到79%，達(dá)到了緩解疼痛改善功能的目的。但長期療效觀察延緩關(guān)節(jié)老化多少年？降低人工關(guān)節(jié)置換率是多少？我們還拿不出明確的統(tǒng)計(jì)數(shù)字。</p><p class="ql-block">2）治療效果差評(píng)的原因分折</p><p class="ql-block">可能與以下因素有關(guān)：</p><p class="ql-block">1、病情重，晚期的病人。</p><p class="ql-block">2、治療量不夠。近2年來我們對(duì)第一次來治療的晚期患者，連續(xù)治療2~3個(gè)療程后療效有了明顯提高。</p><p class="ql-block">3、合并類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的患者。給于足夠量的類風(fēng)濕藥物治療。</p><p class="ql-block">4、合并骨質(zhì)疏松。給與足夠重視治療骨質(zhì)疏松癥。近期疼痛加劇，出現(xiàn)關(guān)節(jié)畸形或進(jìn)展，MR骨髓水腫，骨髓水腫可能是骨質(zhì)疏松骨小梁骨折。</p><p class="ql-block">5、合并滑膜炎?；ぱ追磸?fù)發(fā)作，延綿數(shù)年，積液量大，排除感染性。建議一給于關(guān)節(jié)鏡切除滑膜手術(shù)，國外有人建議用激素等治療類風(fēng)濕、強(qiáng)脊炎的藥物。</p> <p class="ql-block">第二篇：膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎綜述</p><p class="ql-block">一，K0A的概念、發(fā)病率、流行病學(xué)、預(yù)防和功能鍛煉</p><p class="ql-block">一1、概念</p><p class="ql-block">骨性關(guān)節(jié)炎也稱退行性關(guān)節(jié)炎，增生性關(guān)節(jié)炎，老年性骨關(guān)節(jié)病。民間稱其為老寒腿。其實(shí)就是關(guān)節(jié)的老化。表現(xiàn)為疼痛、變型和功能障礙。</p><p class="ql-block">一2、發(fā)病率</p><p class="ql-block">在全身疾病中發(fā)病率僅次于冠心病排名第二，發(fā)病率大約8.1%以上，多數(shù)資料顯示中國人發(fā)病人數(shù)達(dá)到1.2億。</p><p class="ql-block">一3、流行病學(xué)</p><p class="ql-block">1）遺傳因素</p><p class="ql-block">2）年令越大發(fā)病率越高</p><p class="ql-block">3）女姓患者高于男性患者，女2.59‰，男1.7‰。</p><p class="ql-block">4）體力勞動(dòng)者高于辦公室工作者。</p><p class="ql-block">一4、預(yù)防</p><p class="ql-block">預(yù)防目的一是預(yù)防發(fā)生二是預(yù)防發(fā)展加重。養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣，合理使用關(guān)節(jié)，減輕關(guān)節(jié)負(fù)擔(dān)，延長關(guān)節(jié)壽命。</p><p class="ql-block">1）肥胖的人要減肥</p><p class="ql-block">2）避免長時(shí)間高強(qiáng)度使用關(guān)節(jié)。體力勞動(dòng)、競(jìng)技體育、高層頻繁上下樓梯、喜歡爬山運(yùn)動(dòng)的人要注意</p><p class="ql-block">3）嚴(yán)重KOA患者要用拐杖或手杖等減輕關(guān)節(jié)負(fù)擔(dān)。</p><p class="ql-block">一5、功能鍛煉</p><p class="ql-block">KOA患者要減少關(guān)節(jié)負(fù)重的活動(dòng)，用以下運(yùn)動(dòng)替代。</p><p class="ql-block">1）上肢運(yùn)動(dòng)</p><p class="ql-block">2）游泳</p><p class="ql-block">3）下肢非負(fù)重活動(dòng)。</p><p class="ql-block">二、K0A的臨床表現(xiàn)和檢查方法</p><p class="ql-block">二1、癥狀</p><p class="ql-block">關(guān)節(jié)疼痛：</p><p class="ql-block">1）早期疼痛：上下樓梯時(shí)感到關(guān)節(jié)酸困，剛起立走路時(shí)僵硬不靈便。</p><p class="ql-block">2）晚期疼痛：隨著關(guān)節(jié)退行性變加重，疼痛逐漸加重。表現(xiàn)為疼痛的時(shí)間長了，疼痛的程度重了，休息時(shí)也疼痛了，晚上也出現(xiàn)疼痛了，吃止痛藥疼痛不緩解了。</p><p class="ql-block">3）疼痛突然加重：關(guān)節(jié)退行變積累到一定程度后突然暴發(fā)，大量運(yùn)動(dòng)后，并發(fā)滑膜炎或關(guān)節(jié)周圍肌腱韌帶無菌性炎癥，等。</p><p class="ql-block">4）關(guān)節(jié)交鎖性疼痛：關(guān)節(jié)內(nèi)游離體或半月板損傷。</p><p class="ql-block">二2、體征</p><p class="ql-block">走路拐瘸，關(guān)節(jié)腫大，畸形（X、O型腿）關(guān)節(jié)伸屈障礙。</p><p class="ql-block">二3、物理檢查</p><p class="ql-block">1）壓髕試驗(yàn)（G氏檢查法）：下肢伸直手掌放于髕骨上，從小到大用力壓迫，出現(xiàn)疼痛為陽性。反映髕股關(guān)節(jié)軟骨退行性變的程度。</p><p class="ql-block">2）浮濱試驗(yàn)：</p><p class="ql-block">3）關(guān)節(jié)伸屈活動(dòng)：一手放在髕骨上另一手握住小腿做伸屈膝活動(dòng)。關(guān)節(jié)摩擦感（細(xì)、粗），關(guān)節(jié)面不平，關(guān)節(jié)松動(dòng)，關(guān)節(jié)活動(dòng)度減小。</p><p class="ql-block">4）觸摸關(guān)節(jié)內(nèi)游離體。</p><p class="ql-block">5）關(guān)節(jié)周圍壓痛。</p><p class="ql-block">6）測(cè)量關(guān)節(jié)畸形和關(guān)節(jié)活動(dòng)度。</p><p class="ql-block">二4、X光檢查</p><p class="ql-block">現(xiàn)在很多大夫已很少開X光檢查單了，但我個(gè)人認(rèn)為X光檢查仍然是KOA診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，優(yōu)其關(guān)節(jié)置換的病人。</p><p class="ql-block">X光檢查分級(jí)：</p> <p class="ql-block">二5、MRI檢查</p><p class="ql-block">MRl檢查能觀察到軟骨磨損、半月板損傷、韌帶磨損、骨髓水腫、關(guān)節(jié)積液、滑膜增厚等軟組織改變。</p><p class="ql-block">K0A核磁檢查軟骨磨損分級(jí)：</p> <p class="ql-block">三、KOA臨床分期（GaoLiJien）</p><p class="ql-block">綜合癥狀體征和影像學(xué)改變分為四期</p><p class="ql-block">1）一期（早期）：關(guān)節(jié)輕度疼痛，疼痛分級(jí)1級(jí)，X光片分級(jí)1級(jí)，軟骨退化MR分級(jí)1級(jí)。</p><p class="ql-block">2）二期（中期）：關(guān)節(jié)中度疼痛，疼痛分級(jí)2級(jí)，X光片分級(jí)2級(jí)，骨贅形成，軟骨退化MR分級(jí)2級(jí)，軟骨磨損厚度不超過50%。</p><p class="ql-block">3）三期（中晚期）：關(guān)節(jié)重度庝痛，變?yōu)槌掷m(xù)性，出現(xiàn)夜間疼痛；關(guān)節(jié)輕度畸形。疼痛分級(jí)3級(jí)，X光片分級(jí)3級(jí)，較多骨贅形成，有明顯的關(guān)節(jié)間隙變窄；軟骨退化MR分級(jí)3級(jí)，軟骨磨損厚度超過50%，半月板2度損傷。</p><p class="ql-block">4）四期（晚期）關(guān)節(jié)嚴(yán)重疼痛，不能走路，關(guān)節(jié)嚴(yán)重畸形，關(guān)節(jié)活動(dòng)度部分丟失。疼痛分級(jí)4級(jí)，X光片分級(jí)4級(jí)，大量骨贅形成，關(guān)節(jié)間隙嚴(yán)重變窄或消失，可有骨質(zhì)磨損或部分缺失；MR分級(jí)4級(jí)，軟骨全層缺失，骨硬化，半月板3度損傷，骨髓水腫。</p><p class="ql-block">四、K0A的治療</p><p class="ql-block">四1、治療方法：</p><p class="ql-block">1）服藥治療：氨基葡萄糖，硫酸軟骨素，消炎止痛藥；中藥湯劑，中成藥，等。</p><p class="ql-block">2）中藥外治、理療</p><p class="ql-block">中藥塌漬、艾灸、穴位貼敷、等。</p><p class="ql-block">微波、超短波、紅光、偏正光等。（偏正光圖3）</p><p class="ql-block">中藥塌漬+TDP治療（圖片1）</p><p class="ql-block">3）封閉（1）、小針刀（2）、針灸（3）（小針刀圖2）</p><p class="ql-block">嚴(yán)重的面積較大關(guān)節(jié)周圍壓痛可采用</p><p class="ql-block">1+2或1+2+3方案</p><p class="ql-block">4）關(guān)節(jié)腔灌注治療：玻璃酸鈉注射液，醫(yī)用幾丁糖注射液，PRP，人工干細(xì)胞。</p><p class="ql-block">一）醫(yī)用幾丁糖：是玻璃酸鈉的升級(jí)換代產(chǎn)品。</p><p class="ql-block">A）幾丁糖對(duì)比玻璃酸鈉：作用時(shí)間長了（幾3周：玻9天），注射的次數(shù)少了（幾2次/療程：玻5次/療程），療效好了一點(diǎn)（1支療效相當(dāng)于玻璃酸鈉2~3支），目前山西省醫(yī)保和市醫(yī)保均可用。</p><p class="ql-block">B）醫(yī)用幾丁糖的作用：a、關(guān)節(jié)內(nèi)粘彈性補(bǔ)充液，具有潤滑保護(hù)關(guān)節(jié)作用。b、保護(hù)營養(yǎng)修復(fù)再生關(guān)節(jié)軟骨。c、預(yù)防改善關(guān)節(jié)粘連。d、緩解疼痛、抑菌消炎。</p><p class="ql-block">C）幾丁糖的作用機(jī)制：a、可促進(jìn)軟骨細(xì)胞外基質(zhì)合成，調(diào)節(jié)軟骨細(xì)胞代謝。b、幾丁糖水凝膠可以為軟骨細(xì)胞增殖和細(xì)胞外基質(zhì)的分泌提供良好的三維循環(huán)，從而維持軟骨細(xì)胞的表型和功能。c、可抑制成纖維細(xì)胞增殖起到防粘連的作用。d、緩解疼痛的機(jī)制，覆蓋在關(guān)節(jié)軟骨表面發(fā)揮機(jī)械屏障的作用，抑制炎癥因子釋放從而阻止疼痛信號(hào)激活疼痛感受器。e、抑菌消炎作用可能與其帶有的正電荷發(fā)揮了細(xì)菌的粘附著用，同時(shí)提高巨噬細(xì)胞中溶菌酶的活性增強(qiáng)了機(jī)體的免疫功能。</p><p class="ql-block">D）幾丁糖的臨床適應(yīng)癥：a、原發(fā)性骨性關(guān)節(jié)炎。b、繼發(fā)性骨性關(guān)節(jié)炎。c、關(guān)節(jié)鏡手術(shù)后補(bǔ)充關(guān)節(jié)液。d、關(guān)節(jié)內(nèi)手術(shù)后預(yù)防關(guān)節(jié)粘連。</p><p class="ql-block">二）PRP</p><p class="ql-block">三）干細(xì)胞</p><p class="ql-block">5）保膝手術(shù)：關(guān)節(jié)鏡、截骨手術(shù)、表面單髁置換</p><p class="ql-block">6）人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)。</p><p class="ql-block">四2、KOA階梯治療：</p> <p class="ql-block">1）kOA階梯模版</p><p class="ql-block">根據(jù)病情由輕到重排列出1、2、3、4個(gè)階梯，4個(gè)階梯也就是KOA分期的1~4期。</p> <p class="ql-block">2）KOA階梯治療：</p><p class="ql-block">根據(jù)患者所處的階梯位置制定治療方案。</p> <p class="ql-block">3）KOA中西醫(yī)結(jié)合保膝階梯治療：</p>