<p class="ql-block">一個(gè)多月前，我因?yàn)樾慕g痛住進(jìn)醫(yī)院，在醫(yī)院待了八天，現(xiàn)將情況小結(jié)如下：</p> <p class="ql-block">出院診斷里第一項(xiàng)毛病是<b style="color:rgb(22, 126, 251);">變異性心絞痛</b>，心絞痛按發(fā)作原因分成勞力性和變異性?xún)煞N，勞力性心絞痛?屬于穩(wěn)定性心絞痛，由體力活動(dòng)或情緒激動(dòng)?時(shí)因心肌耗氧增加而誘發(fā)，其核心機(jī)制是?冠狀動(dòng)脈狹窄?，而變異性心絞痛屬于不穩(wěn)定性心絞痛，由冠狀動(dòng)脈痙攣引起，與冠狀動(dòng)脈狹窄關(guān)系不大，多發(fā)生于靜息狀態(tài)，尤其好發(fā)于清晨?？催^(guò)一篇資料，說(shuō)日本人心絞痛中變異性心絞痛占百分之四十。正因?yàn)樽儺愋孕慕g痛與勞累無(wú)關(guān)，所以我游泳爬山都沒(méi)事。</p><p class="ql-block">其實(shí)20年以前在單位，我就發(fā)生過(guò)這種心絞痛，晚上醒過(guò)來(lái)，伸個(gè)懶腰，打個(gè)哈欠，胸口就開(kāi)始發(fā)悶，疼痛反射到喉嚨、左肩、甚至眼眶，幾分鐘后緩解，后腦勺出汗，像是從水中撈出一樣，接連數(shù)日，甚至有一次發(fā)生在白天，吃同學(xué)老韋給的硝酸甘油能夠緩解。</p><p class="ql-block">去過(guò)一次醫(yī)院，醫(yī)生說(shuō)吃硝酸甘油能夠緩解的必定是冠心病，實(shí)在不行就做血管造影。2008年做過(guò)一次CTA，狹窄并不嚴(yán)重，只是查出我主動(dòng)脈高位開(kāi)口，先天性的，阻力大點(diǎn)，也不至于引起心絞痛。</p><p class="ql-block">那時(shí)并沒(méi)有管它，單位去湯山療養(yǎng)，學(xué)了一套保健操，天天堅(jiān)持不斷，心絞痛好了整整二十年。辦公室里、車(chē)子里、床頭的硝酸甘油也放了二十年，換了一茬又一茬，再也沒(méi)有吃過(guò)一粒。</p><p class="ql-block">九月避暑回來(lái)，上?？釤?，心絞痛復(fù)發(fā)，癥狀對(duì)我而言非常熟悉，還經(jīng)常出現(xiàn)瀕死感，過(guò)期的硝酸甘油壓不下去，到家旁邊的上海第九人民醫(yī)院急診，碰到一位奇葩的女醫(yī)生，讓我停吃一切西藥，硝酸甘油、單硝酸異山梨醇酯、硝苯地平，說(shuō)那些藥都會(huì)降低血壓，引起暈厥（我血壓本身就低），她就開(kāi)了一瓶中藥寬胸噴霧劑，讓我發(fā)作時(shí)噴，心絞痛發(fā)作高峰時(shí)，停吃擴(kuò)張血管的西藥，豈不要了我的命，再說(shuō)那個(gè)中藥噴霧，心絞痛發(fā)作時(shí)噴，一點(diǎn)也沒(méi)有用，發(fā)得越來(lái)越厲害，只好住進(jìn)醫(yī)院。實(shí)際上醫(yī)院里使用的仍是單硝酸異山梨醇酯緩釋片控制心絞痛，其他用的都是能花錢(qián)的輔助藥。</p><p class="ql-block">目前治療并預(yù)防變異性心絞痛的藥：</p><p class="ql-block">首選基石藥物：鈣通道阻滯劑（CCB）。如硝苯地平控釋片、地爾硫?或氨氯地平。這類(lèi)藥物是預(yù)防冠脈痙攣?zhàn)钣行У乃幬铩?lt;/p><p class="ql-block"> · 若心率偏快，常選用地爾硫?，降壓降心率。</p><p class="ql-block"> · 若心率正?；蚱?，常選用硝苯地平控釋片，降壓升心率。</p><p class="ql-block">硝酸酯類(lèi)藥物：?jiǎn)蜗跛岙惿嚼娲减ゾ忈屍?，降壓升心率?lt;/p><p class="ql-block">尼可地爾：屬于?鉀通道開(kāi)放劑類(lèi)藥物，同時(shí)兼具?硝酸酯類(lèi)藥物的特性?。它通過(guò)?雙重機(jī)制擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈和外周血管?，對(duì)心率和血壓的影響最低。</p><p class="ql-block">出院以后，仍然用40mg單硝酸異山梨醇酯緩釋片控制心絞痛，其實(shí)東方醫(yī)院給我開(kāi)的尼可地爾，也是治療心絞痛的好藥，我暫時(shí)不需要同時(shí)服用兩種藥。</p> <p class="ql-block">出院診斷中我的第二大毛病，就是<b style="color:rgb(22, 126, 251);">三度房室傳導(dǎo)阻滯</b>。三度房室傳導(dǎo)阻滯（完全性房室傳導(dǎo)阻滯）是一種嚴(yán)重的心臟疾病?，表現(xiàn)為心房和心室之間的電信號(hào)完全阻斷，導(dǎo)致心室自主搏動(dòng)，心率極慢（常低于40次/分），可能引發(fā)暈厥、心力衰竭甚至猝死，需立即植入心臟起搏器治療。</p><p class="ql-block">按照指南，房室傳導(dǎo)阻滯，到了二度二型，就該裝起搏器，我已經(jīng)到了三度，為什么最后決定不裝起搏器呢？</p><p class="ql-block">我的三度房室傳導(dǎo)阻滯是間隙性的，由心絞痛引起，只要心絞痛不發(fā)作，24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖都捕捉不到三度房室傳導(dǎo)阻滯，如果我的心絞痛能夠像二十年前那樣，再次得以控制，那么起搏器是不是可以再推遲點(diǎn)時(shí)間裝呢？畢竟裝好起搏器以后有諸多不便。</p><p class="ql-block">當(dāng)然，不裝起搏器，也要承擔(dān)很大的風(fēng)險(xiǎn)，花了九十多元錢(qián)，在網(wǎng)上買(mǎi)了一個(gè)心電儀，配合手機(jī)，隨時(shí)可以做心電圖，報(bào)告結(jié)果，觀察判斷風(fēng)險(xiǎn)。</p><p class="ql-block">查了一下資料，裝起搏器的指征，是靜息心率持續(xù)低于40次/分鐘，并伴隨明顯癥狀（如頭暈、暈厥等），還有就是，有癥狀長(zhǎng)間歇大于3秒，無(wú)癥狀長(zhǎng)間歇大于5秒，這個(gè)要做24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖(Holter)才能知道，不考慮三度房室傳導(dǎo)阻滯，我還沒(méi)到這個(gè)指征。</p> <p class="ql-block">出院診斷中我的第三大毛病是<b style="color:rgb(22, 126, 251);">房顫</b></p><p class="ql-block">四十年前，我就出現(xiàn)房顫癥狀，心臟亂跳，當(dāng)時(shí)依靠吃心律平復(fù)律，依靠到什么程度？到外地出差，忘記帶心律平，下火車(chē)第一件事情，就是找藥房買(mǎi)心律平。吃了幾年后，居然擺脫了心律平，直到2019年，體檢查出持續(xù)性房顫，此時(shí)左房已經(jīng)49mm（正常小于40）。</p><p class="ql-block">對(duì)于房顫，我比較寬容，既不射頻，也不抗凝。拜登跟我一樣的毛病，發(fā)現(xiàn)房顫已有二十多年，既然他不求復(fù)律，還能擔(dān)負(fù)重任，那我平民百姓，何必自找麻煩，至于我不像拜登那樣抗凝，實(shí)在是因?yàn)?，吃了利伐沙班，牙齦出血，我的一個(gè)老師，就是堅(jiān)持抗凝，引起腦出血而去世，非?？上?，我還是聽(tīng)天由命算了。</p><p class="ql-block">醫(yī)生開(kāi)了抗凝藥利伐沙班，我也不會(huì)吃，家里已經(jīng)有七八盒了，夠吃半年以上。</p> <p class="ql-block">在醫(yī)院最大的事情就是做了<b style="color:rgb(22, 126, 251);">冠狀動(dòng)脈造影手術(shù)</b>，判斷血管狹窄程度。</p><p class="ql-block">去年CT查出肺右上葉19毫米的混雜磨玻璃結(jié)節(jié)之后，為了準(zhǔn)備手術(shù)，醫(yī)生讓我做了冠脈CTA，發(fā)現(xiàn)冠狀動(dòng)脈多發(fā)混合斑塊形成，建議做冠脈造影進(jìn)一步檢查，我沒(méi)有去做造影，因此也沒(méi)有做肺結(jié)節(jié)手術(shù)。</p><p class="ql-block">這次既然因?yàn)樾慕g痛住進(jìn)醫(yī)院，那造影檢查是逃不了了，手術(shù)記錄顯示，我做了下列手術(shù)：</p><p class="ql-block">單根血管操作、用兩根導(dǎo)管的冠狀動(dòng)脈造影術(shù)、經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈球囊擴(kuò)張成形術(shù)、冠狀動(dòng)脈血管內(nèi)超聲（IVUS）</p><p class="ql-block">造影檢查結(jié)果如下：<b style="color:rgb(237, 35, 8);">左主干未見(jiàn)明顯狹窄；前降支管壁不規(guī)則，未見(jiàn)明顯狹窄，血流TIMI3級(jí)，回旋支未見(jiàn)明顯狹窄，血流TIMI3級(jí)，右冠近段未見(jiàn)明顯狹窄，中段病變60-70％狹窄，遠(yuǎn)段未見(jiàn)明顯狹窄，血流TIMI3級(jí)，RunthroughGW送入右冠遠(yuǎn)段，行IVUS檢查提示：右冠多處纖維脂質(zhì)斑塊形成，MLA:5.81mm2，PB:68%。</b></p><p class="ql-block">各血管血流TIMI3級(jí)，表明血流完全正常。</p><p class="ql-block"><b style="color:rgb(57, 181, 74);"><i>TIMI分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)是評(píng)估冠狀動(dòng)脈血流灌注的臨床指標(biāo)，分為4級(jí)</i></b><b>：</b></p><p class="ql-block"><b style="color:rgb(57, 181, 74);"><i>● 0級(jí)：血管完全閉塞，遠(yuǎn)端無(wú)血流。</i></b></p><p class="ql-block"><b style="color:rgb(57, 181, 74);"><i>● 1級(jí)：造影劑部分通過(guò)閉塞處，但遠(yuǎn)端不顯影。</i></b></p><p class="ql-block"><b style="color:rgb(57, 181, 74);"><i>● 2級(jí)：造影劑完全充盈遠(yuǎn)端血管，但流速緩慢（>3個(gè)心動(dòng)周期）。</i></b></p><p class="ql-block"><b style="color:rgb(57, 181, 74); font-size:18px;"><i>●</i></b><b style="color:rgb(57, 181, 74);"><i>3級(jí)：血流完全正常，造影劑3次心跳內(nèi)快速充盈遠(yuǎn)端。</i></b></p><p class="ql-block">作為醫(yī)學(xué)方面的老白，我用最通俗的語(yǔ)言來(lái)介紹造影檢查手術(shù)，先在手腕上找到動(dòng)脈，切開(kāi)插入導(dǎo)絲，在X光指引下將導(dǎo)管引到冠脈左干右干口上，通過(guò)導(dǎo)管放出含碘造影劑，通過(guò)X光觀察血管形態(tài)和血流情況，如果三次心跳之內(nèi)，造影劑已經(jīng)到達(dá)血管遠(yuǎn)端，那就屬于TIMI3級(jí)，說(shuō)明血管暢通，不用植入支架，苦頭白吃，鈔票白出。如果三次心跳造影劑未能到達(dá)血管遠(yuǎn)端，那就說(shuō)明血流不暢，血管可能有狹窄甚至堵塞，根據(jù)估計(jì)的狹窄程度(按直徑），考慮是否植入支架，一般超過(guò)百分之七十，醫(yī)生就建議植入支架，有些形成側(cè)枝循環(huán)，到百分之九十沒(méi)有感覺(jué)的人也有，這是最簡(jiǎn)單最省錢(qián)的檢查手術(shù)。</p><p class="ql-block">我的造影手術(shù)，還增加了血管內(nèi)超聲（IVUS）檢查，所以時(shí)間延長(zhǎng)，費(fèi)用大增。</p><p class="ql-block"><b style="color:rgb(57, 181, 74);"><i>血管內(nèi)超聲（IVUS）是一種通過(guò)導(dǎo)管將微型超聲探頭送入血管內(nèi)部的成像技術(shù)，能提供高分辨率橫斷面圖像，幫助評(píng)估血管壁結(jié)構(gòu)、斑塊性質(zhì)及介入治療效果，常用于冠心病精準(zhǔn)診斷和介入手術(shù)指導(dǎo)。</i></b></p><p class="ql-block"><b style="color:rgb(57, 181, 74);"><i>IVUS利用超聲波反射原理生成血管橫截面圖像。探頭頻率通常為20-45MHz，可穿透血管壁各層，顯示內(nèi)膜、中膜、外膜及斑塊形態(tài)。不同于傳統(tǒng)血管造影僅顯示管腔輪廓，IVUS能直觀反映斑塊成分（如鈣化、脂質(zhì)核心）和血管重構(gòu)情況，分辨率可達(dá)0.1mm。該檢查應(yīng)用于復(fù)雜病變?cè)u(píng)估：對(duì)分叉病變、鈣化病變、彌漫性病變等復(fù)雜情況，IVUS可明確斑塊負(fù)荷化分布，指導(dǎo)支架尺寸選擇和置入策略?。</i></b></p><p class="ql-block">右冠超聲檢查，進(jìn)一步定量了右冠中段狹窄的程度，PB：68%，指的是狹窄面積，不到裝支架的程度，但是接近臨界。</p><p class="ql-block">去年做的冠脈CTA顯示我的前降支有斑塊，懷疑那里有狹窄，但是這次造影做下來(lái)前降支沒(méi)有明顯狹窄。資料查下來(lái)，CTA往往會(huì)受到鈣化、心率、圖像分辨率等因素干擾。尤其在中老年群體中，鈣化斑塊非常普遍，而鈣化區(qū)在CT影像中呈現(xiàn)出高密度的亮斑，會(huì)導(dǎo)致"偽影"。這些偽影往往讓醫(yī)生或人工智能分析系統(tǒng)"誤以為"血管變細(xì)，從而產(chǎn)生"重度狹窄"的判斷。這種情況下，造影才是判斷狹窄堵塞的金標(biāo)準(zhǔn)。</p><p class="ql-block">冠脈造影是有創(chuàng)檢查，大概由于檢查內(nèi)容多了點(diǎn)，導(dǎo)管插進(jìn)拔出，跟血管反復(fù)摩擦，血管損傷比較嚴(yán)重，手臂有毛細(xì)管出血的青紫塊出現(xiàn)，<span style="font-size:18px;">腕、肘、肩三</span>個(gè)關(guān)節(jié)的酸痛延續(xù)了將近一個(gè)月。</p><p class="ql-block">根據(jù)造影檢查的結(jié)果，確定我<b style="color:rgb(22, 126, 251);">冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病</b>成立，其他兩個(gè)，<b style="color:rgb(22, 126, 251);">冠狀動(dòng)脈粥樣硬化</b>和<b style="color:rgb(22, 126, 251);">主動(dòng)脈硬化</b>為什么還要單列出來(lái)成為我第五第六個(gè)毛病，就不得而知了。</p><p class="ql-block">醫(yī)生讓繼續(xù)吃他汀，低密度脂蛋白越低越好，其實(shí)我的低密度脂蛋白一直不高，不吃他汀低于2.0，吃他汀低于1.4。我記得上海瑞金醫(yī)院有過(guò)一個(gè)調(diào)研，低密度脂蛋白越低，發(fā)生心血管危險(xiǎn)事件的概率也越低，但是發(fā)生癌癥的概率升高，國(guó)外也有類(lèi)似報(bào)道，但很快就銷(xiāo)聲匿跡。</p> <p class="ql-block">至于B超查出的一些問(wèn)題，肝血管瘤、肝囊腫、膽結(jié)石、腎囊腫，都是過(guò)去就有的，無(wú)需擔(dān)心。這次住院，再次做了胸部CT，肺結(jié)節(jié)變化較小，雖然惡性可能很大，但仁濟(jì)池醫(yī)生說(shuō)還可以繼續(xù)隨訪。</p><p class="ql-block">目前待在家里，心絞痛還算穩(wěn)定，偶然有點(diǎn)發(fā)作，不需要含硝酸甘油，一、二分鐘就能過(guò)去。上海已經(jīng)進(jìn)入冬天，幾乎每天都是霧霾天，本該找個(gè)暖和點(diǎn)的地方去過(guò)冬，之所以還沒(méi)有決定，就是有點(diǎn)擔(dān)心，怕遇到緊急情況壓不下去，看幾天再說(shuō)。</p> <p class="ql-block">心電圖及報(bào)告，看看我心臟年齡多少？</p>