直腸癌MRI入門口訣孫凌宇 <h3>上次的"<font color="#167efb">直腸癌入門秘籍</font>"大受好評，我自己的美篇閱讀量突破七千，丁香園轉(zhuǎn)載的閱讀量是一萬一千，還有孫鋒醫(yī)生公眾號(hào)的連載閱讀量也有四千五百。深受鼓舞，這次獻(xiàn)上"<font color="#ed2308">直腸癌MRl入門口訣</font>"。</h3> <h3>其實(shí)哪里有秘籍和口訣，老老實(shí)實(shí)學(xué)習(xí)才是王道。還好，通過下面一個(gè)單詞“<font color="#167efb"><b>DISTANCE</b></font>”，可以幫我們更快速更有邏輯性掌握直腸癌MRI要領(lǐng)。該文編譯自2013年的一篇經(jīng)典文章，我自己也聽過北大人民醫(yī)院的王屹教授、協(xié)和醫(yī)院的薛華丹教授以此口訣講解過直腸癌的MRI，特分享之。</h3> <h1><font color="#ed2308"><b>口訣一：</b></font><b><font color="#ed2308">“DIS”--從腫瘤下緣到移行皮膚的距離</font></b></h1><h3><font color="#167efb"><b><br></b></font></h3><h3><font color="#010101">先明確以下幾點(diǎn)：</font></h3><h3><font color="#010101">1.</font><font color="#ed2308">肛緣</font><font color="#010101">是肛管末端由肛門皮膚和肛周皮膚之間形成的過渡區(qū)域。</font></h3><h3>2.腫瘤水平是從腫瘤隆起邊緣的最末端到肛緣測量。</h3><h3>3.因?yàn)轭A(yù)后和手術(shù)治療方式受腫瘤位置的影響，傳統(tǒng)上直腸分為三段：<br></h3><h3><br></h3><h3>高位 - 腫瘤的最下緣距離肛緣超過10厘米。高位直腸前壁被腹膜返折覆蓋，腫瘤腹膜穿孔的風(fēng)險(xiǎn)較高，應(yīng)仔細(xì)的解剖以減少腫瘤播散。</h3><h3>腹膜返折附著點(diǎn)的高度可變，尤其是在女性，甚至可以低至距離肛緣5厘米。此部位腫瘤需仔細(xì)評估腹膜返折。</h3><h3><br></h3><h3>中位 - 腫瘤的最下緣距離肛緣5至10厘米。位于腹膜返折下方的直腸完全被直腸系膜包繞，適用于TME。手術(shù)切緣由直腸系膜筋膜形成， 是TME手術(shù)的解剖平面。</h3><h3><br></h3><h3>低位 - 腫瘤的最下緣距離肛緣小于5厘米。在這個(gè)水平上，直腸的直徑逐漸變細(xì)。直腸系膜筋膜與殘留的泌尿生殖隔相融合，是一個(gè)致密的筋膜帶（男性的rectoprostatic筋膜，女性的直腸陰道間隔）。肛管直腸結(jié)合部被恥骨直腸韌帶向前拉伸。</h3><h3><br></h3> <h3><font color="#167efb"><b>圖1a：低位直腸癌患者的矢狀T2加權(quán)圖像</b></font></h3><h3>箭頭顯示腫瘤下緣距離肛緣<5cm。</h3><h3>測量必須以相對直線的方式進(jìn)行，以便與硬性乙狀結(jié)腸鏡檢查相符。</h3> <h3><font color="#167efb"><b>圖1b：中位直腸癌患者的矢狀T2加權(quán)圖像</b></font></h3><h3>箭頭顯示腫瘤下緣距離肛緣5-10cm。</h3><h3><br></h3> <h3><font color="#167efb"><b>圖1c：高位直腸癌患者的矢狀T2加權(quán)圖像</b></font></h3><h3>箭頭顯示腫瘤下緣距離肛緣>10cm。</h3><h3><br /></h3> <h1><b><font color="#ed2308">口訣2："T"--T分期</font></b></h1><h3><br /></h3><h3>MR成像中直腸癌的T分期很大程度上取決于腫瘤、粘膜下層、肌層和直腸系膜間T2信號(hào)強(qiáng)度的差異。</h3><h3>T1直腸癌局限于粘膜和粘膜下層</h3><h3>T2腫瘤侵襲了固有肌層</h3><h3>T3病變超過固有肌層。</h3> <h3><font color="#167efb">T1和T2：</font></h3><h3>MR 無法區(qū)分腫瘤是局限于黏膜下層還是浸潤至固有肌層，直腸內(nèi)超聲（US）能夠更準(zhǔn)確地區(qū)分 T1 和 T2。</h3><h3>T1～2 期腫瘤未穿透腸壁，預(yù)后較好，T1～2 期 MRI 上可見直腸腸壁完整的黑色邊界。</h3> <h3><font color="#167efb"><b>圖2a：遠(yuǎn)端直腸半圓形T2腫瘤，與外部肌層分界明顯</b></font></h3> <h3><font color="#167efb">T3</font></h3><h3>MRI 檢測直腸周圍組織浸潤的敏感性為 82%，腫瘤侵犯或結(jié)締組織增生反應(yīng)均可表現(xiàn)為直腸周圍浸潤，為了避免分期不足，出現(xiàn)直腸周圍浸潤即作為 T3 期腫瘤。</h3> <h3><font color="#167efb"><b>圖2b：T3直腸癌MRF-，腫瘤浸潤直腸系膜，1-4點(diǎn)鐘位置。</b></font></h3> <h3><font color="#167efb"><b>圖2c：直腸周圍浸潤（左）；腫瘤局限于腸壁（右）</b></font></h3> <h3><font color="#167efb">T3累及MRF</font></h3><h3>在T3腫瘤的描述中，報(bào)告應(yīng)包括腫瘤邊緣和MRF之間的最短距離。<br></h3><h3>MRF陽性導(dǎo)致局部復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)增加。</h3><h3>當(dāng)腫瘤邊緣和MRF之間的距離小于1mm時(shí)，MRF被認(rèn)為是陽性。</h3> <h3><font color="#167efb"><b>圖2d:T3直腸癌MRF+</b></font></h3> <h3><font color="#167efb">T4a - 侵出腹膜反折</font></h3><h3>低直腸完全被直腸內(nèi)筋膜覆蓋。</h3><h3>在直腸中部，其后側(cè)和外側(cè)由直腸內(nèi)筋膜覆蓋，但在前側(cè)由內(nèi)臟腹膜覆蓋。</h3><h3>內(nèi)臟腹膜生長意味著擴(kuò)散到腹膜腔。</h3><h3>在矢狀T2加權(quán)圖像上，腹膜反折可以描繪為連接膀胱與直腸前后方面的低信號(hào)細(xì)線。<br></h3> <h3><font color="#167efb"><b>圖3a：軸向T2加權(quán)圖像上，沿著內(nèi)臟腹膜有腫瘤向內(nèi)生長（箭頭）。</b></font></h3><h3><br></h3><h3><br></h3> <h3><b><font color="#167efb">圖3b：在同一患者腹膜轉(zhuǎn)移的這種矢狀圖上（箭頭），在直腸內(nèi)還有可疑的淋巴結(jié)。</font></b></h3> <h3><font color="#167efb">T4b - 侵入周圍器官</font></h3><h3>T4 期腫瘤侵犯周圍結(jié)構(gòu)，如盆壁、陰道、前列腺、膀胱或精囊，這類局部晚期患者需要進(jìn)行長程放化療和廣泛切除。</h3> <h3><font color="#167efb"><b>圖4a：在矢狀T2W圖像上，直腸和陰道后壁之間有脂肪平面的損失。</b></font><b><font color="#167efb">在軸向圖像上，看到腫瘤的相對低的信號(hào)強(qiáng)度延伸到陰道的后壁（箭頭）。</font></b></h3> <h3>以下5幅圖例請連續(xù)觀看：</h3> <h3><font color="#167efb"><b>圖4b1-5：上面5幅圖顯示腫瘤的低信號(hào)強(qiáng)度延伸到陰道的后壁（箭頭）。</b></font></h3> <h3><b><font color="#167efb">圖5：浸潤到子宮后壁的腫瘤。</font></b></h3> <h3><font color="#167efb">T3亞分期</font></h3><h3><font color="#010101">基于英國MRC的MERCURRY研究所確立的標(biāo)準(zhǔn)，高分辨率MRI下按照原發(fā)腫瘤突破腸壁固有肌層后侵入直腸系膜內(nèi)的垂直距離來區(qū)分，按1mm,1-5mm，6-15mm，>15mm將T3分為a、b、c、d四個(gè)亞組。</font></h3> <h3><font color="#167efb"><b>圖6a：T3a<1mm</b></font></h3> <h3><font color="#167efb"><b>圖6b：T3b:1-5mm</b></font></h3><h3><br></h3> <h3><font color="#167efb"><b>圖6c:T3c:5-15mm</b></font></h3><h3><br></h3> <h3><font color="#167efb"><b>圖6d：T3d:>15mm</b></font></h3><h3><br></h3> <h3>而北美放射學(xué)會(huì)用的是T3abc亞分期，更為簡潔：</h3> <h3><font color="#167efb"><b>圖7：北美T3abc的定義</b></font></h3> <h1><font color="#ed2308"><b>口訣3：“A”--肛門復(fù)合體 - 括約肌和直腸肌</b></font></h1><h3><font color="#167efb">肛管直腸結(jié)合部，直腸固有肌層變化：</font></h3><h3>環(huán)形肌變厚形成內(nèi)括約肌。</h3><h3>外括約肌復(fù)合體由肛提肌最下部，恥骨直腸肌和外括約肌組成。</h3><h3>低位肛管中兩個(gè)括約肌形成明顯的括約肌間隙。</h3> <h3>低直腸腫瘤與陽性切緣率較高，局部復(fù)發(fā)率高，存活率差相關(guān)。這主要是由于解剖學(xué)考慮以及直腸系膜在此水平下降的事實(shí)。</h3><h3><br></h3><h3>謝哈布等人提出了一種低直腸腫瘤T分期。這種分期是基于冠狀和軸向T2加權(quán)圖像。<br></h3> <h3>對于低直腸腫瘤，可以根據(jù)腫瘤分期進(jìn)行三種不同的手術(shù)方式</h3> <h3><font color="#167efb"><b>圖9：手術(shù)方式：</b></font></h3><h3>黑色線：TME</h3><h3>綠色線：ISR</h3><h3>灰色線：ELAPE</h3><h3><br></h3> <h1><b><font color="#ed2308">口訣4：“N”--淋巴結(jié)分期</font></b></h1><h3><br></h3><h3>精確的淋巴結(jié)分期是重要的，因?yàn)檗D(zhuǎn)移淋巴結(jié)的數(shù)量影響預(yù)后。確定MRI圖像上淋巴結(jié)受累傳統(tǒng)上依賴于尺寸評估。然而反應(yīng)性和轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)之間的尺寸上存在相當(dāng)大的重疊。此外，正常大小的淋巴結(jié)中常見微轉(zhuǎn)移。因此不提倡用大小來評估淋巴結(jié)是否存在腫瘤。</h3><h3>基于形狀，邊界和信號(hào)強(qiáng)度的標(biāo)準(zhǔn)已經(jīng)被證明是更可靠的。使用這些標(biāo)準(zhǔn)，與組織病理學(xué)評估相比MRI確定淋巴結(jié)受累的準(zhǔn)確度為85％。然而陰性MRI成像不能排除淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，因?yàn)槌上窦夹g(shù)不能確定淋巴結(jié)內(nèi)的微轉(zhuǎn)移。</h3><h3><br></h3><h3><font color="#ed2308">以下是淋巴結(jié)分期診斷線索：</font></h3><h3><br></h3><h3>1.均勻的淋巴結(jié)小于10毫米，具有均勻的信號(hào)強(qiáng)度不可疑。</h3><h3>2.具有不規(guī)則邊界和/或混合信號(hào)強(qiáng)度是可疑的。</h3><h3>3.存在一到三個(gè)可疑淋巴結(jié)是N1，存在四個(gè)或更多個(gè)是N2。</h3><h3>3.必須報(bào)告位于CRM 1毫米以內(nèi)的任何淋巴結(jié)，因?yàn)樗叨瓤梢蒀RM陽性。</h3><h3>4.記錄任何可疑骨盆側(cè)壁淋巴結(jié)的位置和大小，這將改變放射治療靶區(qū)。其次，外科醫(yī)生將需要進(jìn)行擴(kuò)大淋巴結(jié)切除術(shù)（髂內(nèi)淋巴結(jié)清掃）。</h3><h3><br></h3> <h3><font color="#167efb"><b>圖10：直腸區(qū)域淋巴結(jié)</b></font></h3> <h3><br></h3> <h3><b><font color="#167efb">圖11：DWI有助于檢測淋巴結(jié)</font></b></h3> <h3><br></h3> <h3><b><font color="#167efb">圖12：矢狀位T2W圖像下，低直腸癌，在后側(cè)的直腸內(nèi)脂肪中具有多個(gè)淋巴結(jié)。有些淋巴結(jié)具有異質(zhì)性，并且具有不規(guī)則的邊界。</font></b></h3> <h3><br></h3> <h3><b><font color="#167efb">圖13：直腸外淋巴結(jié)，可能是局部復(fù)發(fā)的原因，在標(biāo)準(zhǔn)TME這些淋巴結(jié)不被切除。</font></b></h3> <h1><font color="#ed2308"><b>口訣5：“C”--環(huán)周切緣CRM</b></font></h1><h3><br></h3><h3>直腸系膜筋膜是包圍直腸周圍脂肪和直腸的低信號(hào)，代表TME切除術(shù)中的手術(shù)切除平面。在MR圖像上，是進(jìn)行TME手術(shù)患者的潛在CRM。CRM陽性是局部復(fù)發(fā)和預(yù)后差的一個(gè)重要的獨(dú)立預(yù)后因素。</h3> <h3><font color="#167efb"><b>圖14：CRM陽性的示意圖（影像環(huán)周切緣的四個(gè)因素）</b></font></h3><h3><font color="#010101">A：淋巴結(jié)</font></h3><h3><font color="#010101">B：原發(fā)病灶</font></h3><h3><font color="#010101">C：壁外浸潤EMVI</font></h3><h3><font color="#010101">D：腫瘤沉積</font></h3> <h3><font color="#167efb"><b>圖15a：軸向T2加權(quán)圖像報(bào)告CRM的距離</b></font></h3><h3>虛線描繪了直腸系膜筋膜，這是T3a腫瘤的CRM，預(yù)測CRM陰性。</h3> <h3><font color="#167efb"><b>圖15b：軸向T2加權(quán)圖像報(bào)告CRM的距離</b></font></h3><h3><font color="#010101">T3a腫瘤遠(yuǎn)離直腸系膜筋膜（黑色箭頭），但直腸系膜筋膜上的可疑淋巴結(jié)（白色箭頭）提高了CRM陽性（CRM = 0 mm）的可能性。</font></h3> <h3><font color="#167efb"><b>圖15c：軸向T2加權(quán)圖像報(bào)告CRM的距離</b></font></h3><h3><font color="#010101">T3d腫瘤局限于固有肌層內(nèi)，腫瘤毗鄰直腸系膜筋膜（箭頭;腫瘤為T2）。侵犯邊界似乎是左后方（白色箭頭），腫瘤的CRM評估為5mm。但有兩個(gè)混合信號(hào)強(qiáng)度淋巴結(jié)（黑色箭頭）鄰接直腸，導(dǎo)致CRM為0 mm。</font></h3> <h3><font color="#167efb"><b>圖15d：軸向T2加權(quán)圖像報(bào)告CRM的距離</b></font></h3><h3>T3c腫瘤，靠近腹膜的EMVI（白色箭頭）和不規(guī)則信號(hào)強(qiáng)度淋巴結(jié)的T3c腫瘤，通過毗鄰直腸系膜筋膜的淋巴結(jié)包膜（黑色箭頭）腫瘤擴(kuò)展（預(yù)測CRM = 0mm）。</h3> <h1><font color="#ed2308"><b>口訣6：“E”--壁外血管侵犯EMVI</b></font></h1><h3><br></h3><h3>多達(dá)一半的結(jié)直腸癌病例發(fā)生EMVI，是局部復(fù)發(fā)、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移和較差OS的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。EMVI是在直腸固有肌層以外直腸系膜的血管內(nèi)存在惡性細(xì)胞。MR成像描繪的EMVI的嚴(yán)重程度與DFS相關(guān)。</h3><h3><br></h3><h3>EMVI的診斷線索：</h3><h3><br></h3><h3>1.根據(jù)定義，EMVI必須與至少T3類腫瘤有關(guān)。T1或T2不具有侵入外部血管的潛力。</h3><h3>2.只要腫瘤靠近血管，就應(yīng)該考慮EMVI的可能性。</h3><h3>3.EMVI的跡象:</h3><h3>a.在血管結(jié)構(gòu)內(nèi)存在腫瘤信號(hào)強(qiáng)度</h3><h3>b.血管擴(kuò)張</h3><h3>c.腫瘤擴(kuò)張通過和超出血管壁，破壞血管邊界。</h3><h3>4.最后，如果存在EMVI，必須考慮所涉及靜脈是否威脅到直腸系膜筋膜（即它們是否在筋膜的1mm以內(nèi)）</h3> <h3><font color="#167efb"><b>圖16： EMVI的示意圖</b></font></h3> <h3>圖17：EMVI</h3> <h3>EMVI的診斷線索：</h3><h3><br></h3><h3>1.根據(jù)定義，EMVI必須與至少T3類腫瘤有關(guān)。T1或T2不具有侵入外部血管的潛力。</h3><h3>2.只要腫瘤靠近血管，就應(yīng)該考慮EMVI的可能性。</h3><h3>3.EMVI的跡象:</h3><h3>a.在血管結(jié)構(gòu)內(nèi)存在腫瘤信號(hào)強(qiáng)度</h3><h3>b.血管擴(kuò)張</h3><h3>c.腫瘤擴(kuò)張通過和超出血管壁，破壞血管邊界。</h3><h3>4.最后，如果存在EMVI，必須考慮所涉及靜脈是否威脅到直腸系膜筋膜（即它們是否在筋膜的1mm以內(nèi)）</h3> <h3>為了更為準(zhǔn)確的判斷EMVI，根據(jù)腫瘤外形，腫瘤周圍是否存在血管，受累血管管徑、輪廓及信號(hào)的變化，MRI評估直腸癌EMVI的5級(jí)評分系統(tǒng)，并將評分為0-2定義為陰性，3和4的定義為EMVI陽性</h3> <h3>MRI結(jié)構(gòu)化報(bào)告：</h3> <h3>學(xué)會(huì)這個(gè)口訣之后，就可以祭出2017ESMO直腸癌分層治療大法：</h3> <h1><font color="#ff8a00"><b><u>好了，費(fèi)了我10天功力的帖子終于編輯完畢，各位看官多提寶貴意見！</u></b></font></h1>