<h3><font color="#167efb">“劉某說”系列文章（第158期20171029）</font></h3> <h3><b><font color="#ed2308">復(fù)合手術(shù)打通閉塞10月AVF（病例分享）</font></b></h3> <h3>術(shù)者：王沛 梁獻(xiàn)慧 王宇飛 鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院血液凈化中心</h3> <h3><b>病情簡介：</b>患者53歲男性，2年余前不明原因腎功能衰竭進(jìn)入終末期腎病，留置右頸內(nèi)靜脈臨時(shí)透析導(dǎo)管開始血液透析治療，同時(shí)建立左前臂自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺（AVF）；術(shù)后2月血管通路改為AVF并拔除右頸內(nèi)靜脈臨時(shí)管；<b style="color: rgb(237, 35, 8);">10月前AVF閉塞</b><font color="#010101">，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院換用長期導(dǎo)管</font>繼續(xù)透析治療；近期因接受醫(yī)護(hù)人員宣教，得知透析導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥的遠(yuǎn)期危害，至我院要求建立長期血管通路。</h3> <h3><b>術(shù)前彩超描述：</b>左前臂AVF為頭靜脈橈動(dòng)脈端側(cè)吻合，橈動(dòng)脈近心端內(nèi)徑3mm，橈動(dòng)脈遠(yuǎn)心端內(nèi)徑2.5mm；吻合口處頭靜脈瘤狀突起，瘤腔內(nèi)部分中等回聲充填，仍有血流信號(hào)；緊鄰近心端頭靜脈<u><font color="#ed2308">長段慢性閉塞，延續(xù)約20cm至肘窩處，管腔內(nèi)徑約1－2mm</font></u>，腔內(nèi)中等回聲充填，無血流信號(hào)，壓之不閉合；肘窩處靜脈管腔通暢，壓之能閉合。</h3> <h3>自瘺口頭靜脈至肘上頭靜脈彩超二維縱觀（左側(cè)為吻合口處頭靜脈瘤狀突起，右側(cè)為臨近肘窩處靜脈，最右邊標(biāo)尺為每小格2mm）</h3> <h3>術(shù)前橫軸動(dòng)態(tài)觀察頭靜脈走形</h3> <h3><b>術(shù)前思路：</b>為盡可能避免長期留置導(dǎo)管造成的遠(yuǎn)期并發(fā)癥，并節(jié)約血管資源，考慮挽留該閉塞內(nèi)瘺，但內(nèi)瘺閉塞時(shí)間已達(dá)10個(gè)月之久有手術(shù)失敗可能。經(jīng)充分溝通后，王沛主任決定為該患者行經(jīng)皮腔內(nèi)AVF慢性閉塞再開通術(shù)，必要時(shí)切開取栓/重建內(nèi)瘺吻合口。</h3> <h3><b>手術(shù)過程：</b>經(jīng)肘上頭靜脈逆行穿刺置入鞘管，引入0.035inch超滑導(dǎo)絲，單彎導(dǎo)管配合下多次努力嘗試導(dǎo)絲打通頭靜脈閉塞段調(diào)至橈動(dòng)脈近心端（期間細(xì)心操作<b><font color="#ed2308">避免夾層發(fā)生</font></b>）；先后引入直徑4mm、6mm球囊進(jìn)行擴(kuò)張成形；閉塞段頭靜脈擴(kuò)張良好，僅有輕微內(nèi)膜損傷；<b><font color="#ed2308">遺留</font></b><font color="#ed2308"><b>問題</b></font>在于吻合口處頭靜脈瘤腔內(nèi)殘存大塊類球形陳舊性血栓，球囊擴(kuò)張后即刻內(nèi)瘺血流良好，片刻后類圓形血栓易壓迫堵塞頭靜脈流出道；后經(jīng)活檢鉗腔內(nèi)取栓多次，可見白色透明內(nèi)膜狀組織，決定行外科切開取栓；切開瘺口后證實(shí)球形機(jī)化血栓，無法徹底剝除陳舊血栓，遂<font color="#ed2308"><b>重建內(nèi)瘺吻合口</b></font>（遠(yuǎn)心端縫扎瘤腔，近心端頭靜脈與橈動(dòng)脈重新端側(cè)吻合）。術(shù)后內(nèi)瘺內(nèi)徑良好，血流量充足，220ml/min順利透析使用。</h3> <h3>導(dǎo)絲打通頭靜脈閉塞段</h3> <h3>導(dǎo)絲打通頭靜脈閉塞段</h3> <h3>球囊擴(kuò)張頭靜脈閉塞段</h3> <h3>球囊擴(kuò)張頭靜脈瘤狀突起處</h3> <h3>瘤狀突起處球囊充分?jǐn)U張</h3> <h3>球擴(kuò)后即刻瘤狀突起處血流良好</h3> <h3>球擴(kuò)片刻后血栓壓迫阻塞管腔</h3> <h3>球擴(kuò)后頭靜脈原閉塞段內(nèi)徑及血流良好</h3> <h3>球囊擴(kuò)張后瘤狀突起處陳舊血栓阻塞管腔</h3> <h3>外科切開瘤狀突起處取栓（白色透明類球形機(jī)化血栓，長條狀為Fogarty取栓導(dǎo)管取出頭靜脈全程管壁殘留血栓），并重建吻合口</h3> <h3>術(shù)后第一次透析前檢查頭靜脈內(nèi)徑及血流良好</h3> <h3>術(shù)后第一次透析前檢查肱動(dòng)脈頻譜多普勒各項(xiàng)參數(shù)，血流量約500ml/min</h3> <h3>術(shù)后第一次透析前檢查橫軸動(dòng)態(tài)觀察頭靜脈流出道，近肘部穿靜脈入口部位殘留少許血栓，不影響AVF功能</h3> <h3>術(shù)后內(nèi)瘺內(nèi)徑良好，血流量充足，肱動(dòng)脈血流量約500ml/min，術(shù)后首次透析血流量220ml/min順利。</h3> <h3><b><font color="#ed2308">劉某說：</font></b>隨著醫(yī)療技術(shù)水平的提高及醫(yī)保政策的改善，維持性血液透析患者生存期逐漸延長，而作為長期<font color="#ff8a00"><b>“消耗品”</b></font>的血管通路問題日益凸現(xiàn)。血管通路問題需要<b><font color="#ff8a00">頂層設(shè)計(jì)、長遠(yuǎn)規(guī)劃</font></b>，也需要<b><font color="#ff8a00">認(rèn)真貫徹、細(xì)心執(zhí)行</font></b>。該病例處理思路清晰，手術(shù)技術(shù)成熟，腔內(nèi)介入與外科切開的<b><font color="#ff8a00">復(fù)合手術(shù)</font></b>模式為患者帶來最大獲益，既挽留血管資源又提供充足血流量。長期慢性閉塞動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的再開通，標(biāo)志著我院血液凈化中心血管通路維護(hù)方面已走在<b><font color="#ff8a00">國內(nèi)前列</font></b>。</h3> <h3>本文限于內(nèi)部交流學(xué)習(xí)，版權(quán)歸屬作者本人，如需轉(zhuǎn)載或出版請(qǐng)聯(lián)系作者本人。</h3>